Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 5
к Регламенту

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _____________________________ ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки ________________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) Подписи совершеннолетних членов семьи: ___________________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.

-----------------------------

     1. При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"

     2.  Если  заявление  подается  не  представителем,  в  данной  графе

ставится прочерк

     3.  При  отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства

в  жилом  помещении  совместно  с  заявителем  должно  быть указано "иные

зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют"

     4.  Указывается,  если  факт  проживания  граждан  не подтверждается

паспортом,  свидетельством  о  регистрации по месту жительства, а также в

случае  отсутствия  копии  решения суда об установлении факта постоянного

проживания  в  Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в

законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк

     5.  Указывается,  если  факт  проживания  граждан  не подтверждается

паспортом,  свидетельством  о  регистрации по месту жительства, а также в

случае  отсутствия  копии  решения суда об установлении факта постоянного

проживания  в  Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в

законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк

     6.  Указывается,  если  факт  проживания  граждан  не подтверждается

паспортом,  свидетельством  о  регистрации по месту жительства, а также в

случае  отсутствия  копии  решения суда об установлении факта постоянного

проживания  в  Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в

законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк

     7. При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"

     8.   Если  заявление  подается  не  представителем  в  данной  графе

ставится прочерк

     9.  При  отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства

в  жилом  помещении  совместно  с  заявителем,  должно быть указано "иные

зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют"

     10.  Указывается,  если  факт  проживания  граждан не подтверждается

паспортом,  свидетельством  о  регистрации по месту жительства, а также в

случае  отсутствия  копии  решения суда об установлении факта постоянного

проживания  в  Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в

законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк

     11.  Указывается,  если  факт  проживания  граждан не подтверждается

паспортом,  свидетельством  о  регистрации по месту жительства, а также в

случае  отсутствия  копии  решения суда об установлении факта постоянного

проживания  в  Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в

законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк

     12.  Указывается,  если  факт  проживания  граждан не подтверждается

паспортом,  свидетельством  о  регистрации по месту жительства, а также в

случае  отсутствия  копии  решения суда об установлении факта постоянного

проживания  в  Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в

законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк

     13. При отсутствии сведений указывается "сведений не имею"

     14.  Указывается  в отношении совершеннолетних детей, не указанных в

пункте 4 настоящего заявления

     15.  Указывается, что гражданин (члены его семьи) нигде не работал и

не  работает  по  трудовому  договору,  не  осуществляет  деятельность  в

качестве    индивидуального    предпринимателя,    адвоката,   нотариуса,

занимающегося  частной  практикой,  не относится к иным физическим лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами  подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (за

периоды  до  1  января  2020  года).  При  отсутствии информации ставится

прочерк