Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Содействие гражданам в поиске
подходящей работы"

Форма

(утверждена
Приказом Минтруда России
от 20 октября 2021 года N 738н)

Заявление
о предоставлении государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

Я ищу работу и не претендую на признание безработным

Я претендую на признание безработным

(выберите одно из полей)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол;

3. Дата рождения;

4. Гражданство;

5. Вид документа, удостоверяющего личность;

6. Серия, номер документа, удостоверяющего личность;

7. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность;

8. Кем выдан документ, удостоверяющий личность;

9. ИНН;

10. СНИЛС;

11. Адрес:

а) места жительства (обязательно для граждан, претендующих на признание безработными):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира;

б) места пребывания: (для граждан, не претендующих на признание безработными, указывается на выбор адрес места жительства или адрес места пребывания):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира.

12. Сведения о последнем месте работы:

Есть опыт работы:

а) полное наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/физического лица;

б) профессия (должность), стаж работы;

в) дата увольнения;

г) номер приказа об увольнении;

д) основания увольнения.

13. Способ связи:

а) телефон;

б) адрес электронной почты.

14. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации;

б) центр занятости населения.

15. Субъект Российской Федерации поиска работы (можно выбрать не более трех субъектов, в которых будет проводиться поиск работы).

16. Способ получения пособия (выберите одно из полей):

а) расчетный счет:

- номер карты национальной платежной системы "Мир"

- наименование банка получателя

- БИК банка-получателя

- счет получателя

- ИНН банка-получателя

- корреспондентский счет банка-получателя;

б) почтовый перевод (адрес) субъект.

17. Если Вы относитесь к одной из нижеперечисленных категорий граждан, укажите это:

Для граждан, претендующих на признание безработными

Для граждан, не претендующих на признание безработными

Отношусь к гражданам предпенсионного возраста (в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно) Инвалид Отношусь к категории детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей Имею ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации Являюсь опекуном, усыновителем ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации Имею ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства Являюсь лицом, освобожденным из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы Являюсь беженцем/вынужденным переселенцем Являюсь гражданином, уволенным с военной службы/членом его семьи; Являюсь одиноким/многодетным родителем, воспитывающим несовершеннолетних детей, детей-инвалидов Являюсь гражданином, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской и других радиационных аварий, и катастроф Являюсь несовершеннолетним в возрасте от 16 до 18 лет Являюсь гражданином в возрасте от 18 до 25 лет, имеющим среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущим работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

Работаю, но желаю сменить работу/найти дополнительную работу Обучаюсь по очной форме обучения Отношусь к гражданам предпенсионного возраста (в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно) Инвалид Отношусь к категории детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей Имею ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации Являюсь опекуном, усыновителем ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации Имею ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства Являюсь пенсионером Являюсь военным пенсионером Являюсь женщиной в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет Являюсь несовершеннолетним в возрасте от 14 до 18 лет Являюсь лицом, освобожденным из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы Являюсь беженцем/вынужденным переселенцем Являюсь гражданином, уволенным с военной службы/членом его семьи; Являюсь одиноким/многодетным родителем, воспитывающим несовершеннолетних детей, детей-инвалидов Являюсь гражданином, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской и других радиационных аварий, и катастроф Являюсь гражданином в возрасте от 18 до 25 лет, имеющим среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущим работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

18. Если Вы претендуете на признание безработным, подтвердите нижеследующие данные:

(выберите один из двух вариантов по каждой категории)

Категории граждан, которые не могут быть признаны безработными и претендуют только на содействие в поиске подходящей работы:

- не достигшие 16-летнего возраста:

отношусь;

не отношусь;

- которым в соответствии с законодательством Российской Федерации назначены страховая пенсия по старости (в том числе досрочно) и (или) накопительная пенсия, либо пенсия по предложению органов службы занятости, либо пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению:

отношусь;

не отношусь;

- осужденные по решению суда к исправительным либо принудительным работам, а также к наказанию в виде лишения свободы, если данное наказание не назначено условно:

отношусь;

не отношусь;

- работающие по трудовому договору, в том числе выполняющие работу за вознаграждение на условиях полного либо неполного рабочего времени, а также имеющие иную оплачиваемую работу (службу), включая сезонные, временные работы, за исключением общественных работ (кроме граждан, участвующих в общественных работах из числа впервые ищущих работу (ранее не работавших) и при этом не имеющих квалификации; уволенных более одного раза в течение одного года до начала периода безработицы за нарушение трудовой дисциплины или другие виновные действия; прекративших индивидуальную предпринимательскую деятельность, вышедших из членов крестьянского (фермерского) хозяйства; стремящихся возобновить трудовую деятельность после длительного (более одного года) перерыва, а также направленных органами службы занятости на обучение и отчисленных за виновные действия; обратившихся в органы службы занятости после окончания сезонных работ) и осуществления полномочий членов избирательных комиссий, комиссий референдума с правом решающего голоса не на постоянной (штатной) основе:

отношусь;

не отношусь;

- зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, а также нотариусов, занимающихся частной практикой, адвокатов, учредивших адвокатские кабинеты, и иных лиц, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:

отношусь;

не отношусь;

- занятые в подсобных промыслах и реализующие продукцию по договорам:

отношусь;

не отношусь;

- выполняющие работы по договорам гражданско-правового характера, предметами которых являются выполнение работ и оказание услуг, авторским договорам, а также являющиеся членами производственных кооперативов (артелей):

отношусь;

не отношусь;

- избранные, назначенные или утвержденные на оплачиваемую должность:

отношусь;

не отношусь;

- проходящие военную службу, альтернативную гражданскую службу, а также службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации:

отношусь;

не отношусь;

- обучающиеся по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, за исключением обучения по направлению государственной службы занятости населения:

отношусь;

не отношусь;

- временно отсутствующие на рабочем месте в связи с нетрудоспособностью, отпуском, переподготовкой, повышением квалификации, приостановкой производства, вызванной забастовкой, призывом на военные сборы, привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе (альтернативной гражданской службе), исполнением других государственных обязанностей или иными уважительными причинами:

отношусь;

не отношусь;

- являющиеся учредителями (участниками) организаций, за исключением учредителей (участников) некоммерческих организаций, организационно-правовая форма которых не предполагает права учредителей (участников) на получение дохода от деятельности этих организаций, включая членов товариществ собственников жилья, а также членов жилищных, жилищно-строительных, гаражных кооперативов и иных специализированных потребительских кооперативов, создаваемых в целях удовлетворения потребностей граждан, которые не получают доход от их деятельности:

отношусь;

не отношусь;

- являющиеся членами крестьянского (фермерского) хозяйства:

отношусь;

не отношусь.

Я предупрежден, что в случае, если предоставленные данные окажутся ложными, я могу быть привлечен к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам в целях предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я предупрежден, что в случае подтверждения недостоверности сведений, содержащихся в моем заявлении, центр занятости населения может отказать в постановке на регистрационный учет в качестве безработного.

Я предупрежден, что в случае получения пособия по безработице обманным путем (в том числе при предоставлении недостоверных сведений) центр занятости населения имеет право взыскивать незаконно полученные денежные средства в судебном порядке, а соответствующие материалы будут переданы в правоохранительные органы.

Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства о занятости населения.

_______________________ __________________________

(дата) (подпись).