Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 26 января 2023 года N 54-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
назначения и выплаты единовременного
денежного пособия членам семьи погибшего
(умершего) народного дружинника
в Саратовской области

                                   Руководителю   исполнительного  органа

                                   Саратовской области в сфере социальной

                                   защиты населения

                                   ______________________________________

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с __________________ 20___ года по ___________________ 20__ года,

телефон ____________, документ, удостоверяющий личность, _______________,

                                                         (вид документа)

серия _________ номер ___________ выдан _________________________________

________________________________________________________________________,

                     (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается гражданин, который претендует на пособие,

                  родственные отношения с погибшим (умершим)

в связи с гибелью (смертью) народного дружинника,  наступившей вследствие

участия в мероприятиях по охране общественного порядка __________________

________________________________________________________________________.

                               (дата смерти)

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

     Дополнительно сообщаю, что _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается гражданин, который претендует на пособие)

обучается      в   общеобразовательной    организации,   профессиональной

образовательной   организации,   образовательной   организации    высшего

образования по очной форме обучения _____________________________________

________________________________________________________________________.

               (наименование образовательной организации)

________________________________________________________________________.

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие на счет N ________

_______________________________________________________________, открытый

в кредитной организации _________________________________________________

                               (наименование кредитной организации)

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

пропустил срок обращения за назначением единовременного пособия в связи:

/-\ с непрерывным  лечением  в течение  не менее трех  последних  месяцев

\-/ срока  обращения  за  назначением  пособия,  установленного  частью 3

    статьи 2 Закона  Саратовской  области  "О  государственной  поддержке

    членов  семей  народных дружинников  в Саратовской области"  (далее -

    Закон),  вследствие  чего  не  мог  лично  обратиться  за назначением

    пособия в установленном порядке (____________________________________

    ___________________________________________________________________);

                   (наименование медицинского учреждения)

/-\ со смертью супруга (супруги), ребенка, матери,  отца, брата,  сестры,

\-/ наступившей в последний месяц срока обращения за назначением пособия,

    установленного частью 3 статьи 2 Закона (____________________________

   ____________________________________________________________________);

       (степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти,

                         актовая запись о смерти)

/-\ с  установлением  родственной  связи  с погибшим  (умершим)  народным

\-/ дружинником  по  истечении срока  обращения  за назначением  пособия,

    установленного частью 3 статьи 2 Закона;

/-\ с установлением причинной связи гибели (смерти)  народного дружинника

\-/ с  непосредственным  участием  в  охране  общественного  порядка   на

    территории  Саратовской  области  по  истечении  срока  обращения  за

    назначением пособия, установленного частью 3 статьи 2 Закона;

/-\ с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении

\-/ в суд.

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20___ года                    ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______________ 20__ года за N ______.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял "___" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление и документы)

----------------------------------Линия отреза --------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о   назначении  единовременного  денежного   пособия  в   соответствии  с

Законом Саратовской области "О  государственной  поддержке  членов  семей

народных дружинников в Саратовской  области" приняты  ___" ______________

20___ года.

____________________________________________     ________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)        (подпись специалиста)

Контактный телефон _________________________".