Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 26 января 2023 года N 54-П

"Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
назначения и выплаты единовременного
денежного пособия членам семьи погибшего
(умершего) народного дружинника
в Саратовской области

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         оставляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ___________ года рождения, место рождения: _______________________,

пол _________, паспорт: серия ____________ N ____________, выдан ________

________________________________________________________________________,

дата выдачи __________________, код подразделения ______________________,

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  частью 3  статьи 13,  пунктом 5  части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

на   разглашение    (представление)    уполномоченному    исполнительному

органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному  исполнительному

органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих

врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением единовременного денежного пособия в  соответствии  с  Законом

Саратовской области от 27 апреля 2020 года  N 38-ЗСО  "О  государственной

поддержке членов семей народных  дружинников  в  Саратовской   области" в

установленном порядке.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением единовременного денежного пособия в  соответствии  с  Законом

Саратовской области от 27 апреля 2020 года  N 38-ЗСО  "О  государственной

поддержке членов семей народных дружинников  в  Саратовской   области", в

рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии  с

Федеральным законом  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления   государственных   и   муниципальных       услуг" в любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" _________ 202__ года     _____________ ____________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)".