Приложение N 3. Заявление на получение дополнительной социальной выплаты при рождении (усыновлении) одного ребенка

Приложение N 3
к "Правилам
предоставления молодым семьям
социальных выплат на приобретение
(строительство) жилья и их использования"

                     Главе Озерского городского округа

                     ________________________________________________

                     от гражданина(ки) ______________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                     ________________________________________________

                     проживающего (ей) по адресу: ___________________

                                                  (адрес регистрации)

                     ________________________________________________

                        (паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

                              Заявление

            на получение дополнительной социальной выплаты

              при рождении (усыновлении) одного ребенка

В связи с рождением (усыновлением) в моей семье ребенка______________

_____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения ребенка)

прошу   предоставить   мне   дополнительную    социальную    выплату,

предусмотренную пунктом   4 условий и порядка реализации подпрограммы

"Оказание   молодым    семьям государственной поддержки для улучшения

жилищных   условий"   (приложение   N 13 к  государственной программе

Челябинской   области   "Обеспечение доступным  и   комфортным жильем

граждан Российской Федерации в   Челябинской области"), для погашения

части   расходов,   связанных с приобретением (строительством) жилого

помещения.

     Средства дополнительной социальной выплаты прошу перечислить  на

банковский счет, открытый на имя

_____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подписи:

Супруга _______________ _____________________ "___" _______ 20___ год

           (подпись)    (расшифровка подписи)        (дата)

Супруг _______________ _____________________ "___" ________ 20___ год

          (подпись)    (расшифровка подписи)         (дата)