Приложение N 1. Предварительная заявка на участие

Приложение N 1

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель органа исполнительной власти

в области физической культуры и спорта

_________________________________________

_________________________________________

"___" ___________________ 2023 г.

              М.П.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

От команды ______________________________________

На участие в

Дата проведения:                 место проведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Спортивный разряд (звание)	ФСО/ведомство	Весовая категория	Дисциплина/лучший соревновательный результат в данной весовой категории	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача
1.
2.
3.
4.
5.

Руководитель региональной спортивной федерации __________________________________________

                                                                  М.П.