См. данную форму в редакторе Adobe Reader
Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 29.12.2022 г. N ЕД-7-11/1293@
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | | | |
3060 1017 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|1|
\-----------------/ \-----/
Форма по КНД 1111657
Информация
об операциях по отчуждению цифровых финансовых активов и (или) цифровых прав,
включающих одновременно цифровые финансовые активы и утилитарные цифровые права
/-------\ /-------\
Представляется в налоговый орган (код)(1) | | | | | За налоговый период | | | | |
\-------/ \-------/
(наименование организации - оператора информационной системы / фамилия, имя, отчество (при наличии)
оператора информационной системы)
/---------------------------------------\
Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----\ /-----\
На | | | | страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах
\-----/ \-----/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных Заполняется работником налогового органа
в настоящей информации, подтверждаю:
/-\
| | 1 - оператор информационной системы Сведения о представлении информации
\-/ 2 - представитель оператора информационной системы /-----\
/---------------------------------------\ Настоящая информация представлена (код) | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \-----/
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\ /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на | | | | страницах
\---------------------------------------/ \-----/
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ с приложением подтверждающих документов
(фамилия, имя, отчество (при наличии) /-----\
или их копий на | | | | листах
/---\ /---\ /-------\ \-----/
Подпись ________ Дата | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/ Дата представления /---\ /---\ /-------\
информации | | |.| | |.| | | | |
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего \---/ \---/ \-------/
полномочия представителя оператора информационной
системы
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ _______________________ ______________________
/---------------------------------------\ Фамилия и инициалы Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
(1) Указывается код налогового органа по месту нахождения российской организации.
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | | | |
3060 1024 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Информация в отношении физического лица
/-------------------\ /---\
Номер информации | | | | | | | | | | | Номер корректировки информации | | |
\-------------------/ \---/
1. Данные о физическом лице
/---------------------------------------------------------------------\
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии) \---------------------------------------------------------------------/
/-----------------------\
ИНН в Российской Федерации (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-----\ /---\
Гражданство (код страны) | | | | Код вида документа, удостоверяющего личность(1) | | |
\-----/ \---/
/---------------------------------------\
Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
2. Информация об операциях по отчуждению цифровых финансовых активов и (или) цифровых прав, включающих
одновременно цифровые финансовые активы и утилитарные цифровые права(2)
Общая сумма дохода от отчуждения цифровых финансовых активов и (или) /---------------------------\ /---\
цифровых прав, включающих одновременно цифровые финансовые активы | | | | | | | | | | | | | | |.| | |
и утилитарные цифровые права (в рублях) \---------------------------/ \---/
Сумма расходов по операциям с цифровыми финансовыми активами и (или) /---------------------------\ /---\
цифровыми правами, включающих одновременно цифровые финансовые | | | | | | | | | | | | | | |.| | |
активы и утилитарные цифровые права (в рублях) \---------------------------/ \---/
Всего операций по отчуждению цифровых финансовых активов и (или) /---------------------------\
цифровых прав, включающих одновременно цифровые финансовые | | | | | | | | | | | | | | |
активы и утилитарные цифровые права, в отношении которых отсутствует \---------------------------/
информация о суммах дохода по таким операциям (в единицах)
(1) Указывается код вида документа:
21 - паспорт гражданина Российской Федерации; 03 - свидетельство о рождении; 07 - военный билет;
08 - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; 10 - паспорт иностранного гражданина;
11 - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации
по существу; 12 - вид на жительство в Российской Федерации; 13 - удостоверение беженца; 14 - временное
удостоверение личности гражданина Российской Федерации; 15 - разрешение на временное проживание в Российской
Федерации; 19 - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
23 - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; 24 - удостоверение
личности военнослужащего Российской Федерации; 91 - иные документы, признаваемые в соответствии с
законодательством Российской Федерации или в соответствии с международными договорами Российской Федерации
в качестве документов, удостоверяющих личность налогоплательщика.
(2) При отсутствии значения по суммовым и количественным показателям указывается ноль ("0").
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
/-\ __________________________ (подпись) ______________________________ (дата) /-\
\-/ \-/