Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 27.01.2023 N 37

Приложение N 1
к Правилам обращения за установлением
пенсии за выслугу лет государственных
гражданских служащих
Чувашской Республики,
ее назначения и выплаты

                                   Председателю Комиссии по

                                   установлению ежемесячной

                                   доплаты к пенсии _____________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                   _____________________________________

                                         (последнее - при наличии)

Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

   (наименование должности лица, замещавшего должность государственной

_________________________________________________________________________

 гражданской службы Чувашской Республики на день увольнения, наименование

_________________________________________________________________________

государственного органа Чувашской Республики, из которого он уволился)

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

     В    соответствии   с  Законом  Чувашской  Республики  "Об  условиях

предоставления    права    на   пенсию  за  выслугу  лет  государственным

гражданским    служащим    Чувашской  Республики"  прошу  назначить  мне,

замещавшему    должность  государственной  гражданской  службы  Чувашской

Республики ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование должности для расчета среднемесячного заработка)

пенсию    за  выслугу лет к страховой пенсии по старости   (инвалидности)

(далее    -   пенсия  за  выслугу  лет),  назначенной  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  страховых  пенсиях"  или досрочно назначенной в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  "О занятости населения в

Российской Федерации".

     В соответствии со статьей 9 Федерального   закона   "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

              (наименование государственного органа Чувашской Республики,

_________________________________________________________________________

 в котором лицо, замещавшее должность государственной гражданской службы

  Чувашской Республики, замещало указанную должность перед увольнением)

и  Министерству  труда  и  социальной защиты    Чувашской  Республики на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих персональных данных и обработку данных в целях назначения

пенсии  за  выслугу лет, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями,  представленными  мной  для  реализации  права  на назначение

пенсии за выслугу лет.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие    может   быть  отозвано  мною  путем  подачи  письменного

заявления в адрес _______________________________________________________

    (наименование государственного органа Чувашской Республики, в котором

_________________________________________________________________________

      лицо, замещавшее должность государственной гражданской службы

  Чувашской Республики, замещало указанную должность перед увольнением)

и Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики.

     При    наступлении   обстоятельств,  влекущих  приостановление  либо

прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет, обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить  об  этом  в  Министерство  труда  и социальной защиты Чувашской

Республики.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N __________________

_________________________, открытый в ___________________________________

                                             (наименование и номер

________________________________________________________________________.

                     кредитной организации)

К заявлению приложены:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)	Количество экземпляров
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Заполняется в случае подачи заявления о назначении пенсии за выслугу лет

уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

  уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия   уполномоченного   лица    (законного     представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                            (указать наименование

_________________________________________________________________________

                          и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении о назначении пенсии за выслугу лет, в целях назначения   пенсии

за выслугу лет.

Дата ______________ Подпись заявителя _______________________

Заявление о назначении пенсии за выслугу лет гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста государственного органа Чувашской Республики, уполномоченного регистрировать заявление

М.П. государственного органа

Чувашской Республики

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики, уполномоченного регистрировать заявление

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

     Заявление о назначении пенсии за выслугу лет гражданина  (гражданки)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста государственного органа Чувашской Республики, уполномоченного регистрировать заявление