Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников уголовно-
исполнительной системы Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения
о выплате страховой суммы
|
|
|
|
|
Контрольный талон |
к справке N | СПРАВКА N
|
Справка выдана: _________________ |Выдана _________________________________________________________________
_________________________________ | (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
|
Находился(лась) на лечении: |в том, что он(а) находился(лась) на стационарном, амбулаторном лечении в
_________________________________ |________________________________________________________________________
| (наименование лечебного учреждения)
|
Диагноз полный: _________________ |_______________________________________ по поводу:
_________________________________ |
_________________________________ |
|________________________________________________________________________
Домашний адрес: _________________ |что в соответствии с разделом ___ Перечня, утвержденного постановлением
_________________________________ |Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, увечье
|относится к ______________________.
| (тяжелому или легкому)
|
Медицинская карта _______________ |________________________________________________________________________
_________________________________ |________________________________________________________________________
|________________________________________________________________________
|(указать когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье (ранение,
| травма, контузия)
|
Председатель ЦВВК _______________ |
|Председатель ЦВВК
"___" __________ 20___ г. |
|
Контрольный талон служит для учета|"___" __________ 20___ г.
выданных справок для получения |
страховых сумм |М.П.
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.