Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 2
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников уголовно-
исполнительной системы Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения
о выплате страховой суммы

      Угловой штамп учреждения или           В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

 органа уголовно-исполнительной системы

          Российской Федерации               ________________________

                                   СПРАВКА

               об обстоятельствах наступления страхового случая

_________________________________________________________________________

          (специальное звание, фамилия, имя, отчество - при наличии)

     проходивший службу в _______________________________________________

                            (указывается учреждение или орган уголовно-

                            исполнительной системы Российской Федерации)

погиб(ла) (умер(ла) "___" _________ 20___ г. в период прохождения службы,

до истечения одного года после увольнения  со  службы  вследствие  увечья

(ранения,  травмы,  контузии)  или  заболевания,  полученного  в   период

прохождения службы (нужное - подчеркнуть).

Гибель (смерть) наступила _______________________________________________

          (указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)

_________________________________________________________________________

     по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),

                              решения суда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы застрахованного лица)

СУПРУГ(а) ______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) _________________________________________________________

                                   (адрес)

ДЕТИ: ___________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) и даты рождения)

_________________________________________________________________________

проживающие _____________________________________________________________

                                   (адрес)

_________________________________________________________________________

МАТЬ ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая _____________________________________________________________

                                   (адрес)

ОТЕЦ ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _____________________________________________________________

                                   (адрес)

2. Исключен из списков личного состава с "___" _________________ 20___ г.

приказом ___________________________ от "___" ____________ 20__ г.N ____.

         (указать, кем издан приказ)

     Справка выдана для решения  вопроса  о  выплате  страховой   суммы в

соответствии с Федеральным  законом  от  28  марта  1998 г.   N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные  сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего

состава органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной

противопожарной службы, органов по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств  и  психотропных  веществ,  сотрудников  учреждений   и   органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск  национальной  гвардии

Российской  Федерации,  сотрудников  органов  принудительного  исполнения

Российской Федерации".

Начальник учреждения или органа

уголовно-исполнительной системы

Российской Федерации               _____________    _____________________

                                     (подпись)       (инициалы, фамилия)

     М.П.

   (печать)