Приложение N 3. Заявление о выплате страховой суммы

Приложение N 3
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников уголовно-исполнительной
системы Российской Федерации,
а также оформлению и учету
документов, необходимых для
принятия решения о выплате
страховой суммы

                                         В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

                                   От ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - при наличии)

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   паспорт: серия __________ N __________

                                                  телефон: ______________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

_________________________________________________________________________

    (указывается характер страхового события в соответствии с

                   абзацами четвертым - шестым статьи 4

_________________________________________________________________________

        Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ (Собрание

законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; 2013; N 27,

                                ст. 3457)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                               (получал(а), не получал(а)

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N _______________________________________________________________________

           (указываются номер лицевого счета, реквизиты банка,

                       наименование населенного пункта)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _________________                Подпись заявителя _________________

     Подпись заявителя ___________________ заверяю.

_________________________________________________________________________

          (инициалы, фамилия начальника учреждения или органа

         уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

Дата ________________                            Подпись ________________

     М.П.

   (печать)