Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 4
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников уголовно-
исполнительной системы Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения
о выплате страховой суммы

      Угловой штамп учреждения или           В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

 органа уголовно-исполнительной системы

          Российской Федерации

                                   СПРАВКА

               об обстоятельствах наступления страхового случая

_________________________________________________________________________

        (специальное звание, фамилия, имя, отчество - при наличии)

проходящий (проходивший) службу _________________________________________

                                  (указывается учреждение или орган

                                   уголовно-исполнительной системы

                                        Российской Федерации)

"___" __________ 20___ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или

легкое увечье (ранение, травма, контузия) (нужное - подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (указываются подробные обстоятельства и причины страхового события

                              по материалам

_________________________________________________________________________

   служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

_________________________________________________________________________

Уволен(а) или нет со службы _____________________________________________

                             (указать номер и дату приказа, кем издан)

     Справка выдана для решения  вопроса  о  выплате  страховой   суммы в

соответствии с Федеральным  законом  от  28  марта  1998 г.   N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные  сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего

состава органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной

противопожарной службы, органов по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств  и  психотропных  веществ,  сотрудников  учреждений   и   органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск  национальной  гвардии

Российской  Федерации,  сотрудников  органов  принудительного  исполнения

Российской Федерации".

Начальник учреждения или органа

уголовно-исполнительной системы

Российской Федерации               _____________    _____________________

                                     (подпись)       (инициалы, фамилия)

     М.П.

   (печать)