Приложение N 1. Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

Приложение N 1
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников уголовно-
исполнительной системы Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения
о выплате страховой суммы

                                         В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

                                   От ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - при наличии)

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   паспорт: серия __________ N __________

                                                  телефон: ______________

                                                           ______________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в   связи с

гибелью (смертью)

_________________________________________________________________________

         (указываются родственное отношение погибшего (умершего),

_________________________________________________________________________

                   его фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                               (получал(а), не получал(а)

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною  банковский счет

N _______________________________________________________________________

             (указываются номер лицевого счета, реквизиты банка,

_________________________________________________________________________

                       наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) _________________

                                                     (фамилия и инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие _________________________________

                    (указывается супруг(а), дети, родители погибшего(ей),

_________________________________________________________________________

          умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов  определен  постановлением  Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г.  N 855  "О  мерах  по  реализации

Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни  и

здоровья  военнослужащих,  граждан,  призванных  на  военные   сборы, лиц

рядового и начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной

гвардии  Российской  Федерации,   сотрудников   органов   принудительного

исполнения Российской Федерации").

Дата _________________                Подпись заявителя _________________

Подпись заявителя ___________________ заверяю.

_________________________________________________________________________

     (должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа

                   уголовно-исполнительной системы)

                                                  Дата __________________

     М.П.

   (печать)