Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

                    Начальнику территориального отделения Краевого

                    государственного казенного учреждения "Управление

                    социальной защиты населения" (далее - территориальное

                    отделение) по _______________________________________

                                (наименование территориального отделения)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего (ей) по адресу _________________________

                    _____________________________________________________

                        (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                    Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

                    Доверенное лицо <*> _________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                    проживающее (ей) по адресу <*> ______________________

                    _____________________________________________________

                        (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                    Паспорт <*> (или иной документ, удостоверяющий

                    личность) ___________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                    E-mail: _____________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Сведения об удостоверении____________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                       (вид удостоверения, номер, кем и когда выдан)

                               Заявление

Прошу назначить государственную услугу __________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

     В  целях  выплаты  мне  ежегодной  денежной  выплаты  уполномоченным

учреждением сообщаю:

1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\   /-\/-\

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | - | || |,

  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/   \-/\-/

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

2. N ______ отделения федеральной почтовой связи (для доставки на дом/без

доставки на дом).

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное   отделение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой территориального  отделения  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь сообщить территориальному  отделению  не

позднее чем в месячный срок.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 202_ г.                     ______________________

                                                     (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

--------------------------------

<*> заполняется в случае подачи заявления через  законного  представителя

(доверенное лицо)

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста ________________ подпись специалиста _______