Приложение

Приложение к приказу Департамента
от 26.01.2023. N 3-п

"Приложение 2/2
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

Заявление

Прошу внести изменения в реестр лицензий

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Регистрационный номер лицензии
3	Причина внесения изменений в реестр лицензий и новые сведения:*
4	Контактный телефон
5	Адрес электронной почты
6	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при необходимости подчеркнуть)
7	Получение информации по вопросам лицензирования	Прошу предоставить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг/по электронной почте (при необходимости подчеркнуть)

*- исключение из лицензии адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием адресов и даты, с которой деятельность фактически прекращена;

- исключение из лицензии вида работ с указанием исключаемого вида работ;

- иные случаи, предусмотренные настоящим Федеральным законом.

"_____" ___________ 20 ____ г.

/_____________________ /___________________ /

(подпись руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица индивидуального

предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени

этого юридического лица (индивидуальною предпринимателя)"