Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении услуги. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
земельного участка"

Форма заявления о предоставлении услуги
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
кому:
___________________________________
___________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от кого:
__________________________________
___________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)
____________________________________
____________________________________
(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные
документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,
адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес
фактического проживания уполномоченного лица)
_______________________________________
________________________________________
(данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером _____________ ¹⁸.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным _____________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению. ¹⁹

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) __________________. ²⁰

Основание предоставления земельного участка: _________________________. ²¹

Цель использования земельного участка _______________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка:

собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное)

пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________. ²²

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________. ²³

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:___________________
Указывается один из перечисленных способов

Дата	(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________________________

¹⁸Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".

¹⁹Указывается, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, в том числе реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом.

²⁰В случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать указывается кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости.

²¹Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

²²Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

²³Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.