Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования и науки
Республики Ингушетия
от 26.12.2022 г. N 781-п

                                                                    ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                     Республики Ингушетия

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

            в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное и (в случае,   если имеется)   сокращенное   наименование  и место

нахождения филиала лицензиата1 __________________________________________

                                  (указывается полное и (в случае, если

                               имеется) сокращенное наименование и адрес

                                  места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю о   прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой   ранее  в   соответствии   с лицензией на   осуществление

образовательной деятельности от "__" _________ 20__ г. N ___________,

      (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                            деятельности)

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Прошу направить информация по вопросам   лицензирования   образовательной

деятельности в электронной форме: да / нет.

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:

в форме электронного документа / на бумажном носителе

Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.

_______________________ ____________________ ____________________________

(должность руководителя (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или иного   лицензиата или иного       (при наличии)

  лица, имеющего право   лица, имеющего право   руководителя лицензиата

  действовать от имени   действовать от имени   или иного лица, имеющего

      лицензиата)             лицензиата)         право действовать от

                                                     имени лицензиата)

М.П. (при наличии)

_____________________________

     <1>  Заполняется  лицензиатом  в  случае,  если  лицензиат прекратил

осуществлять    образовательную   деятельность  в  филиале  (филиалах)  с

указанием   информации  отдельно  по  каждому  филиалу.  В  случае,  если

лицензиат  прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью,

раздел не заполняется.