Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования и науки
Республики Ингушетия
от 26.12.2022 г. N 781-п

                                                                    ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                     Республики Ингушетия

                                  Заявление

                  о предоставлении лицензии на осуществление

                        образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

       в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ______________________________

                                              (указывается адрес места

                                          нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

     осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

    (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

       дополнительным профессиональным программам, основным программам

       профессионального обучения, мест осуществления образовательной

 деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

 программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                  государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения   сведений о   соискателе

лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

  соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра

  юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ

 указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств и листов записи

            Единого государственного реестра юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии   на учет в   налоговом

органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

       налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

               на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты лицензии на   проведение   работ   с использованием   сведений,

составляющих   государственную тайну,   по  образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_________________________________________________________________________

 (заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ,

       содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по   видам   образования,   по   уровням   образования,  по   профессиям,

специальностям,   направлениям   подготовки     (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

               (для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Полное и (в  случае, если   имеется)   сокращенное   наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии __________________________________

                                       (указывается  полное  и (в случае,

                                       если       имеется)    сокращенное

                                       наименование   и    адрес    места

                                       нахождения   филиала    соискателя

                                       лицензии)    (при    наличии     у

                                       соискателя     лицензии    филиала

                                       (филиалов) информация  указывается

                                       по каждому филиалу отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

  (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

    дополнительным профессиональным программам, основным программам

    профессионального обучения, мест осуществления образовательной

 деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

 программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

Данные документа о  постановке  соискателя   лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

                                      (указывается код причины и дата

                                   постановки на учет соискателя лицензии

                                       в налоговом органе, реквизиты

                                     уведомления о постановке соискателя

                                        лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по    видам   образования, по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям,   направлениям     подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

               (для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.
3.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по  вопросам лицензирования   образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:

в форме электронного документа / на бумажном носителе

Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.

_______________________ ____________________ ____________________________

(должность руководителя       (подпись       (фамилия, имя, отчество (при

соискателя лицензии или     руководителя         наличии) руководителя

  иного лица, имеющего  соискателя лицензии     соискателя лицензии или

  право действовать от    или иного лица,      иного лица, имеющего право

    имени соискателя       имеющего право         действовать от имени

       лицензии)        действовать от имени      соискателя лицензии)

                        соискателя лицензии)

М.П.