Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования и науки
Республики Ингушетия
от 26.12.2022 г. N 781-п

                                                                    ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                     Республики Ингушетия

                              Заявление

                о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в лицензию (временную лицензию) на   осуществление

образовательной деятельности

от "__" _______________ 20__ г. N ________

(указываются  реквизиты   лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности)

Предоставленную ________________________________________________________,

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от   причин   внесения   изменений в

реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную   деятельность по

адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не   предусмотренному (не

предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному  адресу или

нескольким     адресам    мест    ее   осуществления,    предусмотренному

(предусмотренным)     лицензией   на    осуществление     образовательной

деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации

новых   образовательных   программ,   не   предусмотренных   лицензией на

осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания  образовательной   услуги   по реализации

образовательной (образовательных) программы (программ),   предусмотренной

(предусмотренных)     лицензией    на    осуществление    образовательной

деятельности;

з) намерением лицензиата  осуществлять   образовательную   деятельность в

филиале (филиалах), не предусмотренном (не предусмотренных) лицензией  на

осуществление образовательной деятельности;

и) изменением  наименований   образовательных программ,   предусмотренных

лицензией на   осуществление   образовательной   деятельности, в целях их

приведения   в   соответствие с   перечнями профессий,   специальностей и

направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11  Федерального

закона от 29 декабря 2012 г.  N 273-ФЗ   "Об   образовании в   Российской

Федерации"1.

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

 лицензиатов в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,

                        присоединения, слияния)

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии (ий) на осуществление образовательной

     деятельности, выданной (ых) реорганизованному (реорганизованным)

                       лицензиату (лицензиатам)4

_________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензирующего (их) органа (ов), выдавшего (их)

       лицензию (ии) на осуществление образовательной деятельности

      реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование (в том  числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

                                   (указывается полное и (в случае, если

                                     имеется) сокращенное наименование,

                                     в том числе фирменное наименование

                                                  лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

                                    (указывается адрес места нахождения

                                                лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной   деятельности

лицензиата

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

  (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

    дополнительным профессиональным программам, основным программам

     профессионального обучения, мест осуществления образовательной

 деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

 программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                  государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной   деятельности,

по которому (которым) лицензиат  намерен   осуществлять   образовательную

деятельность2

_________________________________________________________________________

     (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

    деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест)

   осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата

   осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места

    (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в лицензии на

                осуществление образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной   деятельности,

по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

      (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

      деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест)

      осуществления образовательной деятельности в случае прекращения

образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

 ее осуществления, указанным в лицензии на осуществление образовательной

                                деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведения о   лицензиате в

Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических

  лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются

    реквизиты всех соответствующих свидетельств и листов записи Единого

                    государственного реестра юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

        органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                            учет лицензиата)

Реквизиты лицензии на проведение   работ с    использованием    сведений,

составляющих  государственную тайну,   по   образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                           государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по  видам   образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования (при переоформлении

лицензии на  осуществление   образовательной   деятельности   в   связи с

изменением   перечня   образовательных   услуг   при намерении лицензиата

оказывать образовательные  услуги по   реализации   новых образовательных

программ, не предусмотренных лицензией на осуществление   образовательной

деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по

реализации   образовательной   (образовательных)   программы  (программ),

предусмотренной    (предусмотренных)     лицензией    на    осуществление

образовательной  деятельности,   указываются   образовательные программы,

которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные   программы,

по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не   подлежащие

изменению:

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

               (для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено   оказание

образовательных услуг:

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Полное и   (в случае, если имеется)   сокращенное  наименование и   место

нахождения филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

    адрес места нахождения филиала лицензиата) (при наличии у лицензиата

  филиала (филиалов) информации указывается по каждому филиалу отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной   деятельности

лицензиата в филиале ____________________________________________________

                            (указываются адрес (адреса) места (мест)

                         осуществления образовательной деятельности в

                       филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

                       намерен осуществлять образовательную деятельность,

                           за исключением адреса (адресов) места (мест)

                         осуществления образовательной деятельности по

                     дополнительным профессиональным программам, основным

                          программам профессионального обучения, мест

                        осуществления образовательной деятельности при

                           использовании сетевой формы реализации

                     образовательных программ, мест проведения практики,

                     практической подготовки обучающихся, государственной

                                       итоговой аттестации)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в  налоговом   органе по

месту нахождения филиала лицензиата _____________________________________

                                       (указывается код причины и дата

                                        постановки на учет лицензиата в

                                  налоговом органе, реквизиты уведомления

                               о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по   видам   образования,   по   уровням   образования,   по  профессиям,

специальностям,    направлениям   подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не   подлежащие

изменению в филиале:

2) образовательные программы, которые  лицензиат   намерен осуществлять в

филиале:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

               (для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

3) образовательные программы, по реализации которых в филиале  прекращено

оказание образовательных услуг:

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ________________

Прошу направлять информацию по вопросам  лицензирования   образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:

в форме электронного документа / на бумажном носителе

Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.

_______________________ ____________________ ____________________________

(должность руководителя (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или иного   лицензиата или иного       (при наличии)

  лица, имеющего право   лица, имеющего право   руководителя лицензиата

  действовать от имени   действовать от имени   или иного лица, имеющего

      лицензиата)             лицензиата)         право действовать от

                                                    имени лицензиата)

М.П.

_____________________________

1 Собрание законодательства Российской  Федерации, 2012, N 53, ст.  7598;

2019, N 30, ст. 4134.

ГАРАНТ:

Текст описания сносок не приводится