Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
Кондинского района
от 24.01.2023 N 981

Председателю комиссии по назначению пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим

муниципальные должности на постоянной основе и

лицам, замещавшим должности муниципальной службы

в органах местного самоуправления Кондинского района

________________________________________

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

(должность заявителя)

________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

по последнему месту работы)

________________________________________

(место жительства)

________________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с решением Думы Кондинского района от ____________ N _____ "О Порядке назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе в органах местного самоуправления Кондинского района и Порядке назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Кондинского района" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии _______________________________________, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", которую получаю в _______________________________________________________.

При замещении государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, при приеме на работу в учреждение, организацию, финансируемые за счет средств бюджета Российской Федерации, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципального образования Кондинский район, а также в федеральное государственное унитарное предприятие, государственное унитарное предприятие и муниципальное унитарное предприятие или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в администрацию Кондинского района.

Я, __________________________________________, представляю ________________

                                      (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________ согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

К заявлению прилагаю:

1) заявление о перечислении назначенной страховой пенсии за выслугу лет, с указанием реквизитов кредитного учреждения;

2) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

3) копию трудовой книжки, заверенную надлежащим образом, и (или) сведения о трудовой деятельности, заверенные надлежащим образом, или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при ее наличии);

4) копию документа, удостоверяющего личность;

5) копию военного билета;

6) другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет.

"____" ___________20 _____г. _________________________ _______________________

                                                         (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)

Документы приняты

"____" __________20 ________г. ________________________________________________

                                                          (подпись, фамилия и должность муниципального

                                                              служащего уполномоченного регистрировать)

Заявление зарегистрировано

"____" __________20 _______г. _________________________________________________

                               (подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы)