Приложение 8. Методика расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение 8
к Тарифному соглашению
в системе обязательного
медицинского страхования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 27 января 2023 г.

Методика
расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов

1.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

где:

	объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, рублей;
	численность застрахованного населения Ямало-Ненецкого автономного округа, человек.

1.2. Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, по следующей формуле:

где:

	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный территориальной программой ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, установленный территориальной программой ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный территориальной программой ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой ОМС, обращений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения, установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный территориальной программой ОМС, рублей
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", установленный территориальной программой ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования, рублей.

1.3. Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи на прикрепившихся лиц определяется по следующей формуле:

где:

	базовый подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, рублей;
	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, рублей;
Рез	доля средств, направляемая на выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности (в размере 0,05);
КД	коэффициент дифференциации (в Ямало-Ненецком автономном округе является единым - 2,446).

1.4. Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, и определяется по следующей формуле:

где:

	объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой ОМС размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (при необходимости - за исключением медицинской помощи в неотложной форме), рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (в том числе второго этапа диспансеризации и углубленной диспансеризации), рублей;
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, рублей.
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи по профилю "стоматология", рублей.

1.5. На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы финансирования, для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, по следующей формуле:

где:

	дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;
	коэффициент половозрастного состава, для i-той медицинской организации;
	коэффициент уровня расходов медицинских организаций, для i-той медицинской организации;
	коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Ямало-Ненецком автономном округе, для i-той медицинской организации;
	коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание, для i-той медицинской организации;
КД.i	коэффициент дифференциации i-той медицинской организации (в Ямало-Ненецком автономном округе является единым - 2,446).

1.6. Половозрастные коэффициенты дифференциации () учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Коэффициенты дифференциации рассчитываются на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период.

Расчет половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива осуществляется следующим образом:

1) Численность застрахованных лиц в Ямало-Ненецком автономном округе распределяется на половозрастные группы:

- до года мужчины/женщины;

- год - четыре года мужчины/женщины;

- пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

- восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

- шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

2) Численность застрахованных лиц на территории Ямало-Ненецкого автономного округа определяется на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (далее - РС ЕРЗ) на первое число первого месяца расчетного периода.

3) Определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; на основании реестров счетов (по видам и условиям оказания медицинской помощи, включенным в подушевой норматив финансирования) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц.

4) Определяется размер затрат на одно застрахованное лицо (P) (без учета возраста и пола) по формуле:

где:

З	затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;
М	количество месяцев в расчетном периоде;
Ч	численность застрахованных лиц.

5) Определяются размеры затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в j-тый половозрастной интервал (Pj), по формуле:

где:

	затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в j-тый половозрастной интервал за расчетный период;
	численность застрахованных лиц, попадающего в j-тый половозрастной интервал.

6) Рассчитываются коэффициенты дифференциации КДj для каждой половозрастной группы по формуле:

Для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива для конкретной медицинской организации рассчитываются по следующей формуле:

где:

	половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-той медицинской организаций;
	половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для j-той половозрастной группы (подгруппы);
	численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, в j-той половозрастной группе (подгруппе), человек;
	численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, человек.

1.7. Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание () применяется в отношении медицинских организаций (юридических лиц) с учетом наличия у них подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (в том числе в отношении участковых больниц и врачебных амбулаторий, являющихся как отдельными юридическими лицами, так и их подразделениями).

К подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц таких медицинских организаций с учетом расходов на содержание медицинской организации исходя из расположения и отдаленности обслуживаемых территорий применяются следующие коэффициенты дифференциации в размере:

для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, не менее 1,113,

для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, - не менее 1,04.

В случае если только отдельные подразделения медицинской организации, а не медицинская организация в целом, соответствуют условиям применения коэффициента дифференциации КД.ОТ , объем направляемых финансовых средств рассчитывается исходя из доли обслуживаемого данными подразделениями населения:

где:

	коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание, определенный для i-той медицинской организаций (при наличии).
	доля населения, обслуживаемая j-ым подразделением, расположенным в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);
	коэффициент дифференциации, применяемый к j-ому подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на их содержание.

1.8. Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Ямало-Ненецком автономном округе (), определяется с учетом фактически достигнутого медицинскими организациями уровня заработной платы по врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу. Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников рассчитывается как отношение среднего уровня затрат по заработной плате в расчете на 1 застрахованное лицо, прикрепившееся к i-той медицинской организации к средним затратам на 1 прикрепившееся лицо по Ямало-Ненецкому автономному округу с учетом удельного веса расходов на заработную плату в амбулаторных условиях в общем объеме расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях.

1.9. Коэффициент уровня расходов медицинской организации (), учитывающий особенности плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в Ямало-Ненецком автономном округе не применяется и принимается равным 1,0 для всех медицинских организаций.

В связи с тем, что расходы на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях с применением телемедицинских технологий включены в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий устанавливается повышающий коэффициент к коэффициенту уровня расходов медицинских организаций.

Повышающий коэффициент рассчитывается прямо пропорционально доле медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в общем объеме оказанной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования.

Показатель объема медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (доля медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в общем объеме оказанной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования), %	Повышающий коэффициент к коэффициенту уровня
1%	1,01
2%	1,02

1.10. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, к объему средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на выплаты по итогам оценки результативности деятельности медицинских организаций), рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

1.11. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации рассчитывается по формуле:

где:

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.

2. Порядок применения дифференцированных подушевых нормативов для расчета размера финансового обеспечения медицинских организаций

Размер финансового обеспечения медицинской организации на прикрепившихся застрахованных лиц, по подушевому нормативу, определяется ежемесячно по следующей формуле:

где:

	размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц;
	фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях для i-той медицинской организации, рублей;
	среднемесячная численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации.

Среднемесячная численность застрахованных лиц, прикрепленных i-той медицинской организации, определяется как среднее значение между количеством застрахованных лиц по полу и возрасту, прикрепленных к i-той медицинской организации на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца.

Количество застрахованных лиц по полу и возрасту, прикрепленных к i-той медицинской организации, на первое число каждого месяца формируется по данным РС ЕРЗ на основании Сведений о численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации, оформленных в соответствии Порядком информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа.