Приложение 8. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления Услуги

Приложение 8

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Запись на обучение по дополнительной

общеобразовательной программе"

"Форма"

                          _______________________________________________

                                   (наименование Организации)

                          _______________________________________________

                                 Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                    (представителя Заявителя)

                          _______________________________________________

                                почтовый адрес (при необходимости)

                          _______________________________________________

                                       (контактный телефон)

                          _______________________________________________

                                     (адрес электронной почты)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия представителя Заявителя)

                Заявление о выдаче дубликата документа,

             выданного по результатам предоставления Услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

взамен оригинала, утраченного в связи ___________________________________

                                             (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К Заявлению прилагаю:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу направить:

     1)  в  форме  электронного  документа  в  личный  кабинет  ЕПГУ, АИС

"Навигатор";

     2) выдать на бумажном носителе при личном обращении;

     3) направить на бумажном носителе по адресу: ______________________.

____________________________________     ________________________________

    ФИО Заявителя (представителя         Подпись Заявителя (представителя

             Заявителя)                             Заявителя)

Дата "__" __________ 20__ г.