Приложение 2. Заявление о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Запись на обучение по дополнительной

общеобразовательной программе"

"Форма"

                          _______________________________________________

                                   (наименование Организации)

                          _______________________________________________

                                 Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                    (представителя Заявителя)

                          _______________________________________________

                                почтовый адрес (при необходимости)

                          _______________________________________________

                                       (контактный телефон)

                          _______________________________________________

                                     (адрес электронной почты)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия представителя Заявителя)

                               Заявление

  о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

     Прошу   предоставить   муниципальную   услугу  "Запись  на  обучение

по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

на ______________________________________________________________________

    (наименование программы, подвид дополнительной общеобразовательной

программы (предпрофессиональная/ общеразвивающая/ спортивной подготовки),

                 наименование образовательной программы)

     С Уставом ______________________ (далее - Организация), лицензией на

право      ведения    образовательной    деятельности,    дополнительными

образовательными  программами, правилами поведения, правилами отчисления,

режимом работы Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва  мною)  на  использование   и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия

в  случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  осуществляется  на  основании моего

заявления, поданного в Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

___________________________                   ___________________________

   ФИО Заявителя Подпись                               Заявителя

 (представителя Заявителя)                     (представителя Заявителя)

Дата "__" __________ 20__ г.