Приложение 1. Заявление о предоставлении государственного жилищного сертификата

Приложение 1
к Порядку предоставления социальных выплат
на приобретение жилых помещений на основании
выдаваемых государственных жилищных сертификатов
жителям г. Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место постоянного проживания и
прибывшим в экстренном массовом порядке на постоянное
место жительства на территорию Ивановской области

В Департамент строительства и

архитектуры Ивановской области

_______________________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

дата рождения __________________________,

зарегистрированной(ому) по

месту пребывания/месту жительства

по адресу:_________________________________

_______________________________________

_______________________________________,

номер телефона ________________________,

адрес электронной почты ________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия ____________ N __________________,

выдан _________________________________

(орган и дата выдачи)

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственного жилищного сертификата

Прошу предоставить государственный жилищный сертификат в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения __________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________

(реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства по адресу:

__________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

1) ________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2) _______________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

3) _________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) _______________________________________________________;

2) ________________________________________________________;

3) ________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_______________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________ (должность лица, принявшего заявление)

_______________ (подпись)

___________________ (расшифровка)

"___" ___________ 20__ года

(дата приема заявления)