Приложение 2. Заявление о предоставлении нового государственного жилищного сертификата и отказе от ранее выданного государственного жилищного сертификата

Приложение 2
к Порядку предоставления социальных выплат
на приобретение жилых помещений на основании
выдаваемых государственных жилищных сертификатов
жителям г. Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место постоянного проживания и
прибывшим в экстренном массовом порядке на постоянное
место жительства на территорию Ивановской области

В Департамент строительства и

архитектуры Ивановской области

___________________________________

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

дата рождения ______________________,

зарегистрированной(ому) по месту

пребывания /месту жительства

по адресу:_____________________________

___________________________________,

номер телефона _____________________,

адрес электронной почты _____________,

документ, удостоверяющий личность:

серия __________ N _________________,

выдан ______________________________

(орган и дата выдачи)

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении нового государственного жилищного сертификата и отказе от ранее выданного государственного жилищного сертификата

Прошу предоставить новый государственный жилищный сертификат в связи с тем, что

_____________________________________

_______________________________________________________________

(указать причину)

Отказываюсь от государственного жилищного сертификата N ____ от ____________, выданного

____________________________________

(наименование уполномоченного органа, выдавшего государственный жилищный сертификат)

в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, электронная почта, число, месяц, год рождения)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

______________________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи заявителя: ________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, (в случае изменения количества членов семьи))

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. ____________________________________________________________

_______________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

_______________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_______________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

_______________________________________________________________

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________ (должность лица, принявшего заявление)

_______________ (подпись)

___________________ (расшифровка)

"___" ___________ 20__ года

(дата приема заявления)