Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на постоянное место жительства на территорию Ивановской области

Приложение
к Порядку предоставления
единовременных выплат на обзаведение
имуществом жителям г. Херсона и части
Херсонской области, вынужденно покинувшим
место постоянного проживания и прибывшим в
экстренном массовом порядке на постоянное место
жительства на территорию Ивановской области

Начальнику Департамента социальной защиты

населения Ивановской области

от гражданина(ки)

_____________________________________

_____________________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства

(пребывания), фактического проживания)

телефон ____________________________,

адрес электронной почты _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на постоянное место жительства на территорию Ивановской области

Прошу предоставить мне единовременную выплату на обзаведение имуществом в размере 100 000,00 (сто тысяч) рублей в рамках реализации мероприятий, направленных на оказание поддержки жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на иные территории на постоянное место жительства, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

__________________________________________________________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц, год рождения _________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия
Номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ

Сведения о наличии у заявителя несовершеннолетних детей:

N п/п	ФИО	Дата рождения
1.
2.
3.

Адрес регистрации по месту жительства:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата регистрации _______________

Адрес регистрации по месту пребывания:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата регистрации _______________

Адрес регистрации по предыдущему месту жительства:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Контактные данные:

телефон заявителя ___________________ e-mail _________________

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на территории Российской Федерации, для перечисления единовременной выплаты на обзаведение имуществом:

Номер счета

Наименование банка:

_____________________________________________________

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Документ, подтверждающий родство
1
2
3

Копии документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документов	Отметка о наличии
1.	Копии документов, удостоверяющих личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или иные документы, удостоверяющие личность, в том числе выданные органами публичной власти Херсонской области, органами государственной власти Украины, органами местного самоуправления Украины и (или) удостоверенные нотариусами Украины, подтверждающие гражданское состояние)
2.	Копии документов, удостоверяющих факт постоянного проживания до 13.10.2022 в г. Херсоне или части Херсонской области гражданина и членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий отметку о регистрации по месту жительства, иные документы либо документ, подтверждающий право собственности на недвижимое имущество в г. Херсоне или части Херсонской области)
3.	Копии документов, подтверждающих полномочия представителя гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина)

Объяснение гражданина (для подтверждения факта постоянного проживания в г. Херсоне или части Херсонской области, в случае если у такого гражданина документ, удостоверяющий факт его постоянного проживания на указанных территориях, отсутствует)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Подтверждаю, что я и члены моей семьи вынужденно покинули место постоянного проживания г. Херсоне/части Херсонской области и прибыли в экстренном массовом порядке на постоянное место жительства на территорию Ивановской области.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_______________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Документы заявителя принял

______________________ (должность лица, принявшего заявление)

_______________ (подпись)

___________________ (расшифровка)

"___" ___________ 20__ года

Номер регистрации ____________

Дата регистрации "___" ___________ 20__ года