Приложение 4. Форма информированного добровольного согласия на участие в Пилотном проекте по скринингу на генетические заболевания (первичные иммунодефициты ) в Удмуртской Республике

Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 20 января 2023 г. N 0068

Форма

Информированное добровольное согласие
на участие в Пилотном проекте по скринингу на генетические заболевания (первичные иммунодефициты ) в Удмуртской Республике

    Я, _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество законного представителя)

____________________________________________________________________

"___" ___________ ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

____________________________________________________________________

                (адрес регистрации законного представителя)

проживающий по адресу:

____________________________________________________________________

      (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при

                   подписании согласия законным представителем)

"___" ___________ ______ г. рождения, проживающего по адресу:

   (дата рождения пациента при подписании законным представителем)

____________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на  все  виды  медицинских

вмешательств, которые предусматривает Пилотный  проект  по  развитию

селективного скрининга лицом,  законным  представителем  которого  я

являюсь

в __________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником _____________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены  цели,  методы  про