Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Томской области от 30 января 2023 г. N 30а "О реализации мероприятий по предоставлению единовременных выплат на обзаведение имуществом и социальных выплат гражданам, покинувшим г. Херсон и часть Херсонской области и прибывшим в экстренном порядке в Томскую область на постоянное место жительства" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Порядок предоставления социальной выплаты на приобретение жилых помещений на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке в Томскую область на постоянное место жительства
- Приложение. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения
Приложение. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения
Приложение
к Порядку
предоставления социальной выплаты
на приобретение жилых помещений
на основании выдаваемых государственных
жилищных сертификатов жителям
г. Херсона и части Херсонской
области, вынужденно покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим
в экстренном массовом порядке
в Томскую область на постоянное
место жительства
Форма
Начальнику Департамента архитектуры
и строительства Томской области
Заявление
о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения
1. Заявитель:
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания: __________________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Номер телефона (при наличии) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
|
наименование |
|
серия и номер |
|
|
кем выдан |
|
когда выдан |
|
2. Прошу предоставить мне и членам моей семьи государственный жилищный сертификат на приобретение жилого помещения в Томской области за счет социальной выплаты на приобретение жилых помещений гражданам, вынужденно покинувшим г. Херсон и часть Херсонской области и прибывшим на постоянное место жительства в Томскую область (далее соответственно - сертификат, социальная выплата), согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".
3. Члены семьи (при наличии):
1) супруг (супруга):
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания: __________________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Номер телефона (при наличии) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
|
наименование |
|
серия и номер |
|
|
кем выдан |
|
когда выдан |
|
2) дети:
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания: __________________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Номер телефона (при наличии) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
|
наименование |
|
серия и номер |
|
|
кем выдан |
|
когда выдан |
|
3) родители
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания: __________________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Номер телефона (при наличии) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
|
наименование |
|
серия и номер |
|
|
кем выдан |
|
когда выдан |
|
4) иные лица, находящиеся на иждивении и проживающие совместно
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания: __________________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Номер телефона (при наличии) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
|
наименование |
|
серия и номер |
|
|
кем выдан |
|
когда выдан |
|
4. Законный представитель гражданина, члена семьи (представитель, уполномоченный доверенностью) (далее - представитель заявителя):
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания: __________________________________________
_______________________________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)
Номер телефона (при наличии) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
|
наименование |
|
серия и номер |
|
|
кем выдан |
|
когда выдан |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_______________________________________________________________________
(Наименование, кем и когда выдан (удостоверен)
5. К заявлению прилагаются копии следующих документов:
1) _____________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________
3) _____________________________________________________________________
6. Способ направления решения Департамента архитектуры и строительства Томской области, сертификата: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
(Адрес электронной почты, почтовый адрес, получение непосредственно в уполномоченном органе, МФЦ)
7. Я, _____________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
подтверждаю, что ознакомлен (а) с Положением о порядке и условиях предоставления социальных выплат на приобретение жилых помещений гражданам, вынужденно покинувшим г. Херсон и часть Херсонской области и прибывшим на постоянное место жительства в Томскую область, уведомлен (а) об ответственности за недостоверность указанных в настоящем заявлении сведений, подтверждаю достоверность представленных мной документов и не возражаю против проверки содержащихся в них сведений, подтверждаю, что мной представлены все имеющиеся у меня документы.
_______________________________________________________________________
(Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, подающего заявление)
_______________________________________________________________________
Подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
____________________________________ |
___________ |
____________________ |
|
(Должность лица, принявшего заявление) |
(Подпись) |
(Расшифровка) |
Регистрационный номер заявления (указывается при подаче документов в Департамент архитектуры и строительства Томской области): ________________
|
Дата приема заявления: |
Специалист |
____________________ ( ___________) |
|
___ ________ 20__ |
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
---------------------------------Линия отреза ---------------------------------
(Указывается при подаче документов в Департамент архитектуры и строительства Томской области)
Расписка-уведомление о приеме документов на __________ листах принята.
Регистрационный номер заявления: __________________________________
Дата приема заявления: __ __________ 20__
|
Специалист |
_______________________(__________________________________) |
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |