Приложение. Заявление на предоставление единовременной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной выплаты
на обзаведение имуществом жителям
г. Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке в Томскую область
на постоянное место жительства

Форма

В ______________________________

________________________________________

(Наименование уполномоченного учреждения)

Заявление
на предоставление единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату в размере 100 000 (сто тысяч) рублей в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Число, месяц, год рождения _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________________

(Реквизиты документа)

Сведения о регистрации по месту жительства в г. Херсоне или части Херсонской области по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________________

Сведения о регистрации по месту жительства в Томской области по адресу:

_______________________________________________________________________

Сведения о наличии у заявителя детей:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на территории Российской Федерации (наименование, БИК, КПП, ИНН, номер счета):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

__________________________________	___________	/_______________________
(Должность лица, принявшего заявление)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления:	Специалист	____________________ ( ___________)
___ ________ 20__		(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

------------------------Линия отреза -----------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на __________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: __________________________________

Дата приема заявления: __ __________ 20__

Специалист	_____________________________ (______________________________)
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)