Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 30 января 2023 г. N 325

Форма

                           В комитет администрации города Хабаровска

                           по управлению ___________________ районом

                           От ______________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           (Ф.И.О.* гражданина, включенного в список

                           (запасной список) кандидатов в присяжные

                           заседатели   городского  округа   "Город

                                         Хабаровск")

                           адрес: _________________________________,

                           _________________________________________

                           телефон: _______________________________,

                           электронная почта: ______________________

                                                 (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении из списка (запасного списка) кандидатов в присяжные заседатели городского округа "Город Хабаровск"

В  соответствии  со статьей  5 Федерального  закона  от  20.08.2004

N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции

 в  Российской  Федерации"  я включен  в  список  (запасной список)

кандидатов   в   присяжные  заседатели  городского  округа   "Город

Хабаровск".

В соответствии со статьями 5, 7  Федерального закона от  20.08.2004

N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции

 в Российской Федерации", на основании постановления  администрации

города   Хабаровска   от   20.12.2018   N 4461   "Об    утверждении

административного регламента  предоставления  муниципальной  услуги

"Прием заявлений о необоснованном  включении  в  список и  запасной

список кандидатов в присяжные заседатели  городского округа  "Город

Хабаровск", об исключении из этих списков или исправлении  неточных

сведений о кандидатах в присяжные заседатели,  содержащихся  в этих

списках", прошу оказать мне муниципальную услугу по исключению меня

из списка (запасного списка) кандидатов в  присяжные  заседатели  в

связи с ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (указать основания исключения из списка)

Прошу уведомить меня о принятом решении.

Прошу  направить  результат  предоставления  муниципальной   услуги

(нужное подчеркнуть):

- лично                - по почте             - по электронной почте

Приложение:

1. _________________________________________________________________

   (Документы,  подтверждающие  основания для исключения из списка,

   запасного  списка  кандидатов в  присяжные заседатели городского

                      округа "Город Хабаровск")

"___" __________ 20__/________/_____________________________________

        (Дата)       (подпись)            (Ф.И.О.*)

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  даю   согласие  комитету  администрации  г. Хабаровска  по

управлению ______________________________ районом (далее - комитет),

расположенного по адресу: г. Хабаровск, ___________________________,

на обработку,  а именно  совершение действий,  предусмотренных  п. 3

ст. 3 Федерального закона "О  персональных данных",  в  том числе с

использованием средств  автоматизации,  моих  персональных  данных,

указанных в заявлении,  любыми  не  запрещенными  законодательством

Российской Федерации способами,  в целях, определенных  Федеральным

законом "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует   бессрочно   до момента   подачи  в

письменном виде комитету заявления  об отзыве  своего  согласия  на

обработку   персональных   данных,  после  чего  комитет  обязуется

прекратить их обработку в течение  тридцати  рабочих дней с момента

получения   указанного    заявления,    за   исключением   случаев,

предусмотренных законодательством РФ.

"___" __________ 20__/_________/____________________________________

        (Дата)        (подпись)              (Ф.И.О.*)

--------------------------------------

* Отчество указывается при его наличии