Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 30 января 2023 г. N 325

Форма

                           В комитет администрации города Хабаровска

                           по управлению ___________________ районом

                           От ______________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           (Ф.И.О.* гражданина, включенного в список

                           (запасной список) кандидатов в присяжные

                           заседатели   городского  округа   "Город

                                         Хабаровск")

                           адрес: _________________________________,

                           _________________________________________

                           телефон: _______________________________,

                           электронная почта: ______________________

                                                 (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении неточных сведений о кандидате в присяжные заседатели, включенном в список (запасной список) кандидатов в присяжные заседатели городского округа "Город Хабаровск"

В  соответствии  со  статьей  5  Федерального  закона от 20.08.2004

N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции

в Российской  Федерации"  я  включен  в  список  (запасной  список)

кандидатов   в   присяжные  заседатели  городского  округа   "Город

Хабаровск".

 В соответствии со статьями 5, 7 Федерального закона  от 20.08.2004

N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции

 в Российской Федерации", на основании постановления  администрации

города    Хабаровска   от   20.12.2018   N 4461   "Об   утверждении

административного регламента  предоставления  муниципальной  услуги

"Прием заявлений о  необоснованном  включении в  список  и запасной

список кандидатов в присяжные заседатели  городского округа  "Город

Хабаровск", об исключении из этих списков или  исправлении неточных

сведений о кандидатах в присяжные заседатели,  содержащихся  в этих

списках", прошу оказать  мне  муниципальную  услугу по  исправлению

неточных сведений обо мне, а именно:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Верными являются следующие сведения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

что подтверждается _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу  направить  результат  предоставления  муниципальной   услуги

(нужное подчеркнуть):

- лично                - по почте             - по электронной почте

Приложение:

1. _________________________________________________________________

   (Документы,  подтверждающие  основания  для исправлении неточных

   сведений о кандидате в присяжные заседатели, включенном в список

   (запасной список) кандидатов  в присяжные заседатели  городского

                     округа "Город Хабаровск")

"___" __________ 20__/_________/____________________________________

        (Дата)        (подпись)              (Ф.И.О.*)

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  даю  согласие  комитету  администрации  г. Хабаровска   по

управлению ______________________________ районом (далее - комитет),

расположенного по адресу: г. Хабаровск, ___________________________,

на  обработку,  а именно совершение  действий, предусмотренных  п. 3

ст. 3  Федерального  закона  "О персональных данных", в том числе с

использованием средств  автоматизации,  моих  персональных  данных,

указанных в  заявлении,  любыми не  запрещенными  законодательством

Российской Федерации способами, в целях,  определенных  Федеральным

законом "О персональных данных".

Настоящее  согласие   действует  бессрочно  до  момента  подачи   в

письменном виде комитету заявления  об отзыве  своего  согласия  на

обработку   персональных  данных,   после  чего  комитет  обязуется

прекратить их обработку в течение  тридцати рабочих дней с  момента

получения   указанного   заявления,   за    исключением    случаев,

предусмотренных законодательством РФ.

"___" __________ 20__/_________/____________________________________

        (Дата)        (подпись)              (Ф.И.О.*)

--------------------------------------

* Отчество указывается при его наличии