Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                  Утверждаю

                                      Губернатор Костромской области

                                      _______________________________

                                       (подпись, Ф.И.О., инициалы)

                                       " __ " ___________ 20 ___ года

                                                                   М.П.

                            Список граждан,

      нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью

                  (смертью) члена семьи в результате

_________________________________________________________________________

                (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес проживания	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Всего (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего)
					вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава муниципального образования

Костромской области                 _____________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                  м.п.

Директор департамента региональной

безопасности Костромской области     ____________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                    М.П.

Согласовано:

Начальник УМВД России

по Костромской области              _____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                   М.П.

Начальник Главного управления МЧС

России по Костромской области      ______________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                    М.П.