Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                Костромской области

                                Заявление

    Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица, ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства

               подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи  с  утратой  имущества

первой необходимости: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (причина утраты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

   о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

        или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                 органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

   о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

        или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                 органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным   представителем   которых   я

являюсь:

1.  _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________________________,

    Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________________________,

Расчетный счет: ________________________________________________________,

Наименование банка: ____________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

Номер банковской карты _________________________________________________.

" _____ " __________________ г.

              (дата)

     _______________________    _________________________________

             (подпись)                      (фамилия, инициалы)