Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                Костромской области

                                Заявление

    Прошу назначить мне, ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

  документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать одного из: супруг (супруга), ребенок, лицо,

                         находящееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (супругу, (супруге) указать фамилию до заключения брака,

  реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и органа ЗАГС,

                     где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

 дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

   или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

            в результате чрезвычайной ситуации

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

_________________________________________________________________________,

           (наименование субъекта Российской Федерации)

через ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________________________,

    Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________________________,

Расчетный счет: ________________________________________________________,

Наименование банка: ____________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

Номер банковской карты _________________________________________________.

" _____ " __________________ г.

              (дата)

     _______________________    _________________________________

             (подпись)                      (фамилия, инициалы)