Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                Костромской области

                                Заявление

    Прошу назначить мне, представителю и  (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                 подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать одного из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                  находящееся на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (супругу, (супруге) указать фамилию до заключения брака,

  реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и органа ЗАГС,

                     где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), погибшего (умершего),

  дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

  или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти) гражданина

                в результате чрезвычайной ситуации

В результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

  свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

     акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

                компетентным органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

  свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

     акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

                компетентным органом иностранного государства)

иными лицами, представителем и (или)  законным   представителем которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________________________,

    Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________________________,

Расчетный счет: ________________________________________________________,

Наименование банка: ____________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

Номер банковской карты _________________________________________________.

" _____ " __________________ г.

              (дата)

     _______________________    _________________________________

             (подпись)                      (фамилия, инициалы)