Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                Костромской области

                                Заявление

    Прошу назначить мне _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату материальной помощи   в   связи  с   утратой   имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (причина утраты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (дата утраты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________________________,

    Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________________________,

Расчетный счет: ________________________________________________________,

Наименование банка: ____________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

Номер банковской карты _________________________________________________.

" _____ " __________________ г.

              (дата)

     _______________________    _________________________________

             (подпись)                      (фамилия, инициалы)