Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                Костромской области

                                Заявление

    Прошу назначить мне,_________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов  источника

чрезвычайной ситуации: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                    или через организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________________________,

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________________________,

Расчетный счет: ________________________________________________________,

Наименование банка: ____________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

Номер банковской карты _________________________________________________.

" _____ " __________________ г.

              (дата)

     _______________________    _________________________________

             (подпись)                      (фамилия, инициалы)