Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                Костромской области

                                Заявление

    Прошу назначить мне, представителю и  (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица , __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

      документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

      данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

  или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим

          вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

моим несовершеннолетним детям:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства,

        реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда о признании гражданина пострадавшим

       и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства,

        реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда о признании гражданина пострадавшим

       и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

иными лицами, представителем и (или)  законным   представителем которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства,

        реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда о признании гражданина пострадавшим

       и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства,

        реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда о признании гражданина пострадавшим

       и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________________________,

    Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________________________,

Расчетный счет: ________________________________________________________,

Наименование банка: ____________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

Номер банковской карты _________________________________________________.

" _____ " __________________ г.

              (дата)

     _______________________    _________________________________

             (подпись)                      (фамилия, инициалы)