Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                  Утверждаю

                                      Губернатор Костромской области

                                      _______________________________

                                       (подпись, Ф.И.О., инициалы)

                                       " __ " ___________ 20 ___ года

                                                                   М.П.

                            Список граждан,

   нуждающихся в получении единовременной материальной помощи в связи

              с полной или частичной утратой ими имущества первой

                    необходимости в результате

_________________________________________________________________________

                 (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Размер единовременной материальной помощи (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава муниципального образования

Костромской области                 _____________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                  м.п.

Директор департамента региональной

безопасности Костромской области     ____________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                    М.П.

Согласовано:

Начальник УМВД России

по Костромской области              _____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                   М.П.

Начальник Главного управления МЧС

России по Костромской области      ______________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                    М.П.