Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                  Утверждаю

                                      Губернатор Костромской области

                                      _______________________________

                                       (подпись, Ф.И.О., инициалы)

                                       " __ " ___________ 20 ___ года

                                                                   М.П.

                              Список граждан,

     нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением

                        вреда здоровью в результате

_________________________________________________________________________

                    (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью	Размер пособия (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава муниципального образования

Костромской области                 _____________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                  м.п.

Директор департамента региональной

безопасности Костромской области     ____________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                    М.П.

Согласовано:

Начальник УМВД России

по Костромской области              _____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                   М.П.

Начальник Главного управления МЧС

России по Костромской области      ______________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                    М.П.