Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 января 2023 г. N 17-а

                                                                    Форма

                                                Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                Костромской области

                                Заявление

    Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица, ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства

     данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением   условий

жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов  источника

чрезвычайной ситуации: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (дата утраты условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей или недееспособных лиц:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

          о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

       акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

          о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

       акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых являюсь:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                     удостоверяющего личность)

2.  ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                     удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                        организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________________________,

    Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________________________,

Расчетный счет: ________________________________________________________,

Наименование банка: ____________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

Номер банковской карты _________________________________________________.

" _____ " __________________ г.

              (дата)

     _______________________    _________________________________

             (подпись)                      (фамилия, инициалы)