Приложение N 5. Отчет о помещениях, занимаемых отделом ЗАГС городского округа и муниципального района области

Приложение N 5
к Положению о порядке предоставления
субвенций из областного бюджета на осуществление
переданных органам местного самоуправления
области отдельных государственных полномочий
Владимирской области по государственной
регистрации актов гражданского состояния

                                Отчет

       о помещениях, занимаемых отделом ЗАГС городского округа и

                  муниципального района области

  ___________________________________________________________________

       (наименование городского округа, муниципального района)

(по состоянию на конец 20__ года)
N п/п	Наименование органа ЗАГС, юридический адрес	Площадь помещения (кв. м)			Правовые основания владения и пользования помещением	Форма собственности и наименование собственника	Характеристика помещения, в котором расположен орган ЗАГС	Год постройки здания, в котором расположен орган ЗАГС	Состояние помещения
		общая	залов торжественных церемоний	архивохранилищ					год последнего капитального ремонта помещения	год последнего текущего ремонта помещения	потребность в капитальном, текущем ремонте (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Руководитель   ______________ ________________________

                  (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер   ______________ ________________________

                       (подпись)     (расшифровка подписи)

Исполнитель ______________ ________________________ _________________

              (подпись)     (расшифровка подписи)      (телефон)

"____" _____________ 20___ г.