Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи малоимущим одиноко проживающим гражданам, малоимущим семьям в виде единовременного социального пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края
государственной услуги
по назначению государственной
социальной помощи малоимущим
одиноко проживающим гражданам,
малоимущим семьям в виде
единовременного социального пособия

                                Начальнику территориального отделения

                                Краевого государственного казенного

                                учреждения "Управление социальной защиты

                                населения" по

                                _________________________________________

                                     (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                От ______________________________________

                                             (ФИО без сокращений)

                       Заявление

            о назначении государственной социальной помощи

   малоимущим одиноко проживающим гражданам, малоимущим семьям

            в виде единовременного социального пособия

     Я,__________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя)

     Прошу   назначить   государственную   социальную       помощь в виде

единовременного социального пособия.

     Государственную социальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

 N| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |

  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

     открытый в:_________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи:

N _______________________________________________________________________

     3. О принятом решении прошу направить уведомление:

по электронной почте: ___________________________________________________

на бумажном носителе по адресу: _________________________________________

в  личный   кабинет   в   федеральной   государственной    информационной

системе "Единый портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)"

или  на  краевом   портале   государственных   и     муниципальных услуг)

_________________________________________________________________________

     4.    Адрес    места    жительства    (пребывания)     обратившегося

заявителя:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.1.      Адрес      фактического           проживания обратившегося

заявителя:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    5. Номер телефона заявителя:_____________________________

     6. Документ, удостоверяющий личность:

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     7. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     8. Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца:

______________________________________________________________________ руб.

     9. Сведения о недвижимом имуществе, принадлежащем  членам  семьи  на

праве собственности и/или находящемся в пользовании:

N п/п	Вид и наименование имущества	Основания пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Ф.И.О. собственника
1
2

     10. Сведения о наличии (отсутствии)  у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального лицевого счета:__________________________________________

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     Достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых

документах, подлежит проверке ТО КГКУ "УСЗН".

Дата __________________________ Подпись заявителя _________________________

     11.   Согласие   совершеннолетних   членов   семьи      на получение

государственной социальной  помощи  в  виде  единовременного  социального

пособия и на обработку персональных  данных  в  объеме,   необходимом для

предоставления государственной услуги:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

Заявление принято

N ____________________________________

    Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

_________________________________________________________________________

Отрывной талон к заявлению N ___ от ____________ 20 года

N ____________________________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись