Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме продления срока действия разрешения на строительство)

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                              Руководителю администрации

                              Великоустюжского муниципального округа

                              Застройщик ________________________________

                                       (для юридического лица указывается

                                       фирменное наименование, для

                                       физического лица указываются

                                       фамилия, имя, отчество заявителя;

                                       для лица, действующего по

                                       доверенности, - фамилия, имя и

                                       отчество лица, действующего на

                                       основании доверенности)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        о внесении изменений в разрешение на строительство

  (кроме продления срока действия разрешения на строительство)

           Сведения о заявителе (физическое лицо)

Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ИНН - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

          Сведения о заявителе (юридическое лицо)

Полное и сокращённое наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя и отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

        Для лица, действующего на основании документа,

   подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя

Фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу   внести  изменение  в   разрешения  на   строительство,   выданное

"__" __________ _____ года за N _____ (номер разрешения на строительство)

    (число и месяц) (год)

со сроком действия "__" ____________ _________ года.

                    (число) (месяц)    (год)

наименование объекта ____________________________________________________

                        (в соответствии с разрешением на строительство),

на земельном участке по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование муниципального района; поселения , улицы, переулка и т.д.,

               кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                      (вид права, на основании которого земельный участок

                            принадлежит застройщику, а также данные

                              о документе, удостоверяющем право)

в связи _________________________________________________________________

              (указываются причины внесения изменения в разрешение

                                на строительство)

"___" _________________ 20___ г.

________________________________

           (подпись)

М.П. (при наличии)