Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                              Руководителю администрации

                              Великоустюгского муниципального округа

                              Застройщик ________________________________

                                       (для юридического лица указывается

                                       фирменное наименование, для

                                       физического лица указываются

                                       фамилия, имя, отчество заявителя;

                                       для лица, действующего по

                                       доверенности, - фамилия, имя и

                                       отчество лица, действующего на

                                       основании доверенности)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на строительство

           Сведения о заявителе (физическое лицо)

Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

          Сведения о заявителе (юридическое лицо)

Полное и сокращённое наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя и отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

         Для лица, действующего на основании документа,

   подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя

Фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу      выдать     разрешение    на     строительство,   реконструкцию

(ненужное зачеркнуть)

наименование объекта ____________________________________________________

                             в соответствии с утверждённой проектной

                                        документацией

в соответствии с градостроительным планом земельного участка ____________

_________________________________________________________________________

(N градостроительного плана земельного участка, реквизиты правового акта

       об утверждении градостроительного плана земельного участка)

этап строительства ______________________________________________________

                    (указывается в случае выделения этапа строительства

                            и даётся описание такого этапа)

на земельном участке по адресу __________________________________________

                                   (почтовый или строительный адрес,

                                  кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                      (вид права, на основании которого земельный участок

                          принадлежит застройщику, а также данные о

                              документе, удостоверяющем право)

сроком на ____________________________________________________ месяца/ев/

           (указывается срок продолжительности строительства,

                определённый в разделе "Проект организации

                  строительства проектной документации")

При этом сообщаю краткие проектные характеристики объекта:

п/п		Наименование показателя	Единица измерения		Показатели
1		2	3		4
1.		Общая площадь объекта	м
2.		Площадь земельного участка	м
3.		Площадь застройки	м
4.		Строительный объём, в том числе подземной части	м 3
5		Количество этажей или высота здания, строения, сооружения	вт./м
6.		Количество подземных этажей	вт.
7.		Количество мест, вместимость, мощность, производительность
8.		Количество очередей (пусковых комплексов)
9.		Категория (класс) линейного объекта
10.		Протяжённость линейного объекта	км
11.	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) линейного объекта
12.	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
13.	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:

"___" _________________ 20___ г.

________________________________

           (подпись)

М.П. (при наличии)