Приложение 1

Приложение 1

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о размещении объекта в пределах приаэродромной территории аэродрома

                 гражданской авиации Москва (Домодедово)

                      В _________________________________________________

                        (наименование территориального органа Росавиации)

                      Относительно согласования размещения объекта

                      ___________________________________________________

                      (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического

                                             лица)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                       (почтовый адрес)

                      ___________________________________________________

                      электронный адрес _________________________________

                      телефон ___________________________________________

                      факс ______________________________________________

                      в лице (заполняется для юридических лиц)

                      ___________________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя)

     Прошу  согласовать строительство (реконструкцию, размещение) объекта

в   пределах  приаэродромной  территории  аэродрома  гражданской  авиации

Москва  (Домодедово),  а  также  в зоне действия систем посадки аэродрома

вблизи   объектов  радиолокации  и  радионавигации,  предназначенных  для

обеспечения полетов воздушных судов

Сведения об объекте:

1. Наименование и/или предназначение объекта

_________________________________________________________________________

2. Количество надземных этажей (при наличии)

_________________________________________________________________________

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов)

_________________________________________________________________________

4. Высота объекта относительно уровня земли

_________________________________________________________________________

5. Абсолютная/относительная отметка наивысшей точки объекта

_________________________________________________________________________

6. Расположение   объекта   относительно   контрольной  точки  аэродрома,

ближайшего населенного пункта либо другого ориентира

_________________________________________________________________________

7. Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

8. Геодезические координаты объекта:

в системе координат П3-90.02 ____________________________________________

в системе координат WGS-84 (при наличии)

9. Абсолютная  высота  поверхности земли в  месте планируемого размещения

объекта

_________________________________________________________________________

10. Номер  санитарно-эпидемиологического  заключения  федерального органа

исполнительной   власти,   осуществляющего   федеральный  государственный

санитарно-эпидемиологический  надзор, о соответствии размещаемого объекта

требованиям       законодательства       в       области      обеспечения

санитарно-эпидемиологического благополучия населения

_________________________________________________________________________

11. Данные   об   источниках  радио- и  электромагнитных  излучений  (при

наличии):

тип источника _____, частота передачи _____, мощность передатчика ______,

азимут излучения _____________, класс излучения ____________, поляризация

излучения ________, координаты подвеса антенны _________ и высота подвеса

антенны ________________, наличие разрешения на использование радиочастот

или радиочастотных каналов ______________________________________________

12. Характеристики  линии  электропередачи (при  согласовании  размещения

высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта):

трасса прохождения линии, маршрута ______________________________________

количество опор _____, высота опор ____, напряжение линии электропередачи

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения:

Приложения:

1.

2.

Заявитель _______________________________________________________________

                          (подпись, инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Дата __.__.202_ г.