Приложение 2

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 31.01.2023 N 20РВ-20

"УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 16.11.2021 N 20РВ-213
(в редакции распоряжения
Министерства социального развития
Московской области
от 31.01.2023 N 20РВ-20)

Форма

                                   АКТ

          обследования условий осуществления ухода за инвалидами

     Настоящий  акт составлен в соответствии с Законом Московской области

N 36/2006-ОЗ  "О  социальной  поддержке  отдельных  категорий  граждан  в

Московской  области",  постановлением Правительства Московской области от

19.02.2019  N 77/6  "Об  утверждении  Порядка  предоставления ежемесячной

денежной  выплаты  на  осуществление  ухода за инвалидами" по результатам

проведенной  оценки  условий  осуществления  ухода  за  инвалидом, лицом,

осуществляющим уход (далее - заявитель)

_________________________________________________________________________

        (ФИО лица, осуществляющего уход за инвалидом, полностью)

за инвалидом ____________________________________________________________

                               (ФИО инвалида полностью)

в    соответствии    с  критериями   оценки    осуществления   ухода   за

инвалидами,  утвержденными  Министерством социального развития Московской

области,  в  целях  определения  наличия  или  отсутствия  обстоятельств,

препятствующих  назначению  заявителю  ежемесячной  денежной  выплаты  на

осуществление ухода за инвалидами (далее - выплата).

     Оценка  условий  осуществления  ухода  за  инвалидом производится на

основании заявления _____________________________________________________

                                        (ФИО заявителя)

о назначении выплаты  на  осуществление  ухода  за  инвалидами и согласия

инвалида (законного представителя инвалида) _____________________________

_________________________________________________________________________

              (ФИО инвалида или законного представителя инвалида)

на осуществление за ним ухода заявителем.

     Адрес,  по  которому  осуществляется  уход   за   инвалидом   (место

жительства заявителя или место жительства инвалида) _____________________

_________________________________________________________________________

    (наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     При  проведении  оценки  условий  осуществления  ухода за  инвалидом

присутствовали:

заявитель ______________________________________________________________;

                                  (ФИО заявителя)

инвалид ________________________________________________________________;

                               (ФИО инвалида)

законный представитель инвалида ________________________________________.

                                  (ФИО законного представителя инвалида)

                Инвалидом (законным представителем инвалида)

                      представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника документа	Отметка о соответствии/несоответствии сведений, содержащиеся в представленных документах сведениям, указанным в согласии инвалида (законного представителя инвалида) на осуществление за ним ухода
1	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность инвалида в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность законного представителя инвалида в соответствии с законодательством Российской Федерации
3	Документ, подтверждающий полномочия законного представителя инвалида в соответствии с законодательством Российской Федерации

             Оценка условий осуществления ухода за инвалидами

             в соответствии с критериями оценки осуществления

             ухода за инвалидами, утвержденными Министерством

                   социального развития Московской области

N п/п	Критерии	Значения критерия	Количество баллов	Описание результатов
1	2	3	4	5
1	Благоустроенное жилое помещение, в котором осуществляется уход за инвалидом: 1) наличие спального места и места для размещения личных вещей инвалида; 2) наличие естественного и искусственного освещения; 3) поддержание комфортного для инвалида температурного режима	5 балла: жилое помещение, в котором осуществляется уход за инвалидом - благоустроенное		Указать отсутствие показателя (0 баллов - при отсутствии хотя бы одного из показателей)
		0 баллов: жилое помещение, в котором осуществляется уход за инвалидом - неблагоустроенное
2	Обеспечение доступа инвалида к местам общего пользования: 1) кухня; 2) ванная комната; 3) туалетная комната	5 балла: обеспечение доступа инвалида к местам общего пользования есть		Указать отсутствие обеспечения доступа инвалида к местам общего пользования (0 баллов - при отсутствии хотя бы одного из показателей)
		0 баллов: обеспечение доступа инвалида к местам общего пользования - отсутствует
3	Соблюдение чистоты в жилом помещении, в котором осуществляется уход за инвалидом: 1) жилое помещение; 2) кухня; 3) ванная комната; 4) туалетная комната (отсутствие мусора, грязи, пыли, посторонних запахов)	1 балл: соблюдается чистота в жилом помещении, в котором осуществляется уход за инвалидом		Указать помещение и вид загрязнения 0 баллов - при отсутствии чистоты в 2 (двух) помещениях
		0 баллов: не соблюдается чистота в жилом помещении, в котором осуществляется уход за инвалидом
4	Наличие чистого и выглаженного постельного белья и одежды инвалида	1 балл: наличие чистого и выглаженного постельного белья и одежды инвалида		Указать отсутствие показателя
		0 баллов: отсутствие чистого и выглаженного постельного белья и одежды инвалида
5	Наличие у инвалида необходимых продуктов питания соответствующих установленным срокам годности	1 балла: наличие необходимых продуктов питания соответствующих установленным срокам годности		Указать отсутствие показателя
		0 баллов: отсутствие необходимых продуктов питания соответствующих установленным срокам годности
6	Наличие у инвалида необходимых промышленных товаров первой необходимости	1 балл: наличие необходимых промышленных товаров первой необходимости		Указать отсутствие показателя
		0 баллов: отсутствие необходимых промышленных товаров первой необходимости
7	Наличие у инвалида необходимых средств санитарии и гигиены, средств ухода	1 балла: наличие необходимых средств санитарии и гигиены, средств ухода		Указать отсутствие показателя
		0 баллов: отсутствие необходимых средств санитарии и гигиены, средств ухода
8	Наличие у инвалида необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения, соответствующих установленным срокам годности	1 балла: наличие необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения, соответствующих установленным срокам годности		Указать отсутствие показателя
		0 баллов: отсутствие необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения, соответствующих установленным срокам годности
9	Отсутствие задолженности по оплате за жилищно-коммунальные услуги, услуги связи (при наличии) по месту ухода и по месту жительства инвалида	1 балл: отсутствует задолженность по оплате за жилищно-коммунальные услуги, услуги связи (при наличии) по месту ухода и по месту жительства инвалида		У казать отсутствие показателя
		0 баллов: наличие задолженности по оплате за жилищно-коммунальные услуги, услуги связи (при наличии) по месту ухода и по месту жительства инвалида
10 (*)	Наличие коммунальных ресурсов (для частного домовладения без центрального отопления и водоснабжения): 1) топливо; 2) вода	2 балл: имеются коммунальные ресурсы по месту осуществления ухода за инвалидом		Указать отсутствие показателя 0 баллов - при отсутствии хотя бы одного из показателей
		0 баллов: отсутствуют коммунальные ресурсы по месту осуществления ухода за инвалидом
11 (*)	Наличие коммунальных ресурсов (для частного домовладения или многоквартирного жилого дома с центральным отоплением и водоснабжением): 1) водоснабжение; 2) отопление; 3) электроэнергия	2 балл: имеются коммунальные ресурсы по месту осуществления ухода за инвалидом		Указать отсутствие показателя (0 баллов - при отсутствии хотя бы одного из показателей)
		0 баллов: отсутствуют коммунальные ресурсы по месту осуществления ухода за инвалидом
12	Наличие приготовленной пищи	5 балла: наличие приготовленной пищи		Указать отсутствие показателя
		0 баллов: отсутствие приготовленной пищи
13	Удовлетворительное визуальное, физическое, психологическое и санаторно-гигиеническое состояние инвалида: 1) отсутствие у инвалида неприятных посторонних запахов; 2) чистое тело и лицо, подстриженные чистые ногти, причесанные чистые волосы; 3) отсутствие необработанных ран, ссадин, пролежней, опрелостей; 4) удовлетворительное психологическое состояние инвалида	5 балла: удовлетворительное визуальное, физическое, психологическое и санаторно-гигиеническое состояние инвалида		Указать отсутствие показателя (0 баллов - при отсутствии хотя бы одного из показателей)
		0 баллов: не удовлетворительное визуальное, физическое, психологическое и санаторно-гигиеническое состояние инвалида
14	Организация медицинской помощи, госпитализации, диспансеризации инвалида, своевременное прохождение медико-социальной экспертизы	2 балла: 1) наличие документов (сведений), подтверждающих своевременную организацию инвалиду необходимой ему по состоянию здоровья и (или) в соответствии с планом лечения (рекомендациями лечащего врача) медицинской помощи (запись на прием к лечащему врачу для получения направления на госпитализацию или вызов на дом врача для получения направления на госпитализацию; получение направления на госпитализацию; запись инвалида на прием к врачу для оказания медицинской помощи; вызов врача на дом к инвалиду для оказания медицинской помощи (при необходимости); 2) наличие документов (сведений), подтверждающих прохождение диспансеризации (запись инвалида ко всем предписанным ему врачам-специалистам для углубленного и всестороннего обследования состояния его здоровья) (при необходимости); 3) наличие документов (сведений), подтверждающих своевременное оказание содействия инвалиду в прохождении медико-социальной экспертизы (запись на прием к врачам для оформления необходимых документов для проведения медико-социальной экспертизы и (или) вызов на дом врачей для оформления необходимых документов для проведения медико-социальной экспертизы (при необходимости); 4) подтверждение инвалидом или его законным представителем организации инвалиду своевременной медицинской помощи и содействия в прохождении медико-социальной экспертизы, в том числе сопровождение инвалида в медицинские организации, федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы (при необходимости), лицом, осуществляющим уход за инвалидом		Указать отсутствие показателя (показатель оценивается путем представления лицом, осуществляющим уход за инвалидом, документов (сведений), подтверждающих организацию инвалиду медицинской помощи и содействие в прохождении медико-социальной экспертизы, и (или) путем опроса инвалида или его законного представителя о своевременной организации медицинской помощи и содействии в прохождении медико-социальной экспертизы)
		0 баллов: 1) отсутствие документов (сведений), подтверждающих своевременную организацию инвалиду необходимой ему по состоянию здоровья и (или) в соответствии с планом лечения (рекомендациями лечащего врача) медицинской помощи (запись на прием к лечащему врачу для получения направления на госпитализацию или вызов на дом врача для получения направления на госпитализацию; получение направления на госпитализацию; запись инвалида на прием к врачу для оказания медицинской помощи; вызов врача на дом к инвалиду для оказания медицинской помощи (при необходимости); 2) отсутствие документов (сведений), подтверждающих прохождение диспансеризации (запись инвалида ко всем предписанным ему врачам-специалистам для углубленного и всестороннего обследования состояния его здоровья) (при необходимости); 3) отсутствие документов (сведений), подтверждающих своевременное оказание содействия инвалиду в прохождении медико-социальной экспертизы (запись на прием к врачам для оформления необходимых документов для проведения медико-социальной экспертизы и (или) вызов на дом врачей для оформления необходимых документов для проведения медико-социальной экспертизы (при необходимости); 4) обоснованные жалобы инвалида или его законного представителя на отказ в организации лицом, осуществляющим уход за инвалидом, своевременной медицинской помощи инвалиду и содействия в прохождении медико-социальной экспертизы, в том числе сопровождение инвалида в медицинские организации, федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы (при необходимости)
15	Наличие документов (сведений в ЕАИС СОЦ), подтверждающих своевременную организацию обеспечения инвалида: 1) путевкой на санаторно-курортное лечение при наличии медицинских показаний; 2) техническими средствами реабилитации, предусмотренными ИПРА	1 балл: наличие документов, подтверждающих своевременную организацию обеспечения инвалида путевкой на санаторно-курортное лечение при наличии медицинских показаний, техническими средствами реабилитации, предусмотренными ИПРА или сведений в ЕАИС СОЦ		Указать отсутствие показателя
		0 баллов: отсутствие документов, подтверждающих своевременную организацию обеспечения инвалида путевкой на санаторно-курортное лечение при наличии медицинских показаний, техническими средствами реабилитации, предусмотренными ИПРА или сведений в ЕАИС СОЦ
16	Наличие атрибутов, необходимых инвалиду в соответствии с его состоянием здоровья, физическими, психическими возможностями и личными желаниями и потребностями, для организации оздоровительных, досуговых мероприятий, отдыха: 1) книги; 2) журналы; 3) телевизор; 4) радио; 5) мобильное устройство (компьютер, мобильный телефон, планшет и т.д.)	1 балл: наличие атрибутов, необходимых инвалиду в соответствии с его состоянием здоровья, физическими, психическими возможностями и личными желаниями и потребностями, для организации оздоровительных, досуговых мероприятий, отдыха		У казать отсутствие показателя (0 баллов - при отсутствии 3 (трех) показателей одновременно)
		0 баллов: отсутствие атрибутов, необходимых инвалиду в соответствии с его состоянием здоровья, физическими, психическими возможностями и личными желаниями и потребностями, для организации оздоровительных, досуговых мероприятий, отдыха
17	Наличие документов (сведений), подтверждающих своевременную организацию содействия в получении инвалидом мер социальной поддержки, пенсионного обеспечения, социальных выплат, юридических услуг, в оформлении и восстановлении документов инвалида	1 балл: наличие документов (сведений), подтверждающих своевременную организацию содействия в получении инвалидом мер социальной поддержки, пенсионного обеспечения, социальных выплат, юридических услуг, в оформлении и восстановлении документов инвалида. Наличие в ЕАИС СОЦ сведений о предоставлении инвалиду мер социальной поддержки, предоставляемых органами социальной защиты населения Московской области		Указать отсутствие показателя
		0 баллов: отсутствие документов (сведений), подтверждающих своевременную организацию содействия в получении инвалидом мер социальной поддержки, пенсионного обеспечения, социальных выплат, юридических услуг, в оформлении и восстановлении документов инвалида. Отсутствие в ЕАИС СОЦ сведений о предоставлении инвалиду мер социальной поддержки, предоставляемых органами социальной защиты населения Московской области
18	Положительная оценка инвалида (законного представителя инвалида): 1) полнота и качество предоставляемых ему товаров, продуктов питания и услуг; 2) объем и качество предоставляемой ему пищи, а также организация помощи в приеме пищи (кормлении); 3) объем, качество, своевременность и регулярность предоставляемых ему санитарно-гигиенических процедур и процедур, связанных с сохранением его здоровья; 4) своевременная организация медицинской помощи и содействие в своевременном прохождении медико-социальной экспертизы; 5) организация оздоровительных, досуговых мероприятий и отдыха	1 балл: положительная оценка инвалида (законного представителя инвалида) о полноте и качестве осуществления ухода		Указать отсутствие показателя (0 баллов - при отсутствии хотя бы одного из показателей)
		0 баллов: отрицательная оценка инвалида (законного представителя инвалида) о полноте и качестве осуществления ухода
19	Подтверждение совместного проживания инвалида и лица, осуществляющего за ним уход: 1) наличие отдельного спального места у лица, осуществляющего за ним уход за инвалидом; 2) наличие туалетных принадлежностей у лица, осуществляющего уход за инвалидом; 3) наличие комплекта посуды для лица, осуществляющего уход за инвалидом; 4) наличие личных вещей и одежды лица, осуществляющего уход за инвалидом	5 балла: совместное проживание инвалида и лица, осуществляющего за ним уход подтверждено		Указать отсутствие показателя (0 баллов - при отсутствии хотя бы одного из показателей)
		0 баллов: совместное проживание инвалида и лица, осуществляющего за ним уход не подтверждается
0 - 38 баллов - не удовлетворительно, 39 - 43 баллов - удовлетворительно

------------------------------

     (*)  заполняется  либо  пункт  10,  либо  пункт 11 (в зависимости от

жилищного фонда)

------------------------------

Заявитель и (или) инвалид (законный представитель инвалида) от проведения оценки условий осуществления ухода за инвалидом отказался		Да
		Нет

                              Акт составил

ФАМИЛИЯ
ИМЯ
ОТЧЕСТВО
ДОЛЖНОСТЬ
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА
ДАТА СОСТАВЛЕНИЯ	____.____.______

".