Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу
Департамента общего образования
Томской области
от 25.01.2023 N 9

Форма

Департамент общего образования

Томской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(для соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в соответствии с документом, удостоверяющим личность, данные паспорта: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

Адрес места нахождения соискателя лицензии ________________________________

Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

___________________________________________________________________________

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Государственный регистрационный номер записи регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о постановке физического лица на налоговый учет)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

___________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.	Дополнительное образование детей и взрослых

Номер телефона соискателя лицензии ________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) _________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет) ______________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования, уровни образования, профессии, специальности, подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки (да/нет) _____________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________	_____________________	__________________________
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.