Приложение N 1. Заявление об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Подготовка и оформление документов,
удостоверяющих уточненные границы
горного отвода (горноотводный акт
и графические приложения),
в отношении участков недр
местного значения в случаях
и в порядке, установленных
Правительством Российской Федерации"

(форма)

Бланк заявителя

В Департамент природных ресурсов и охраны

окружающей среды Томской области

Заявление
об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное наименование пользователя недр, адрес места нахождения,

_______________________________________________________________________

ИНН контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)

направляет: _______________________________________________________________

(перечень документов)

Прошу оформить (переоформить) горноотводную документацию к лицензии

(нужное подчеркнуть)

на пользование недрами ________________ для осуществления: ________________

(серия, номер)

___________________________________________________________________________

(вид работ, согласно лицензии на пользование недрами, наименование месторождения полезных ископаемых и (или) участка недр и (или) объекта недропользования, реквизиты горноотводной документации (указываются в случае ее переоформления)

Способ получения документов:

- в Департаменте природных ресурсов и охраны окружающей среды Томской области

- почтовым отправлением

Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.

___________________________	__________________	__________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)