Приложение. Анкета кандидата на включение в резерв управленческих кадров Крутинского муниципального района

Приложение
к Положению о порядке
формирования резерва
управленческих кадров
Крутинского муниципального
района Омской области

                               АНКЕТА

   кандидата на включение в резерв управленческих кадров Крутинского

                        муниципального района

+------------+

|            |

|            |

|            |

| Фотография |

|            |

|            |

|            |

|            |

|            |

+------------+

1. Фамилия_______________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

2. Гражданство:__________________________________________________________

            (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

_________________________________________________________________________

             если имеете гражданство другого государства - укажите)

3. Дата рождения:________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

4. Место рождения:_______________________________________________________

5. Какими иностранными языками владеете:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

6. Сведения об образовании:

	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее (бакалавриат, специалитет, магистратура), аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Наименование образовательной организации
Факультет
Специальность по диплому
Квалификация

7. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

	Последовательность обучения
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения (месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Наименование образовательной организации
Наименование программы

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности:

Период работы	Название организации, местонахождение (населенный пункт)	Наименование должности	Наличие подчиненных, их количество	Основные обязанности

Стаж работы, лет:

общий ____

по специальности ____

управленческий ______

муниципальной (государственной) службы _______

9. Классный чин муниципальной (государственной) службы: _________________

_________________________________________________________________________

10. Государственные и ведомственные награды,  знаки  отличия,  иные  виды

поощрений:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Были ли Вы судимы, когда и за что____________________________________

12. Адрес электронной почты:_____________________________________________

     Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений  может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров

Крутинского муниципального района.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"___"_____________ 20___ г.                    Подпись___________________